Sada ukazatelů kvality péče o pacienty s CMP

Kód ukazatele: VUK_NEU_001_21

SHRNUTÍ (ABSTRAKT)

Na základě analýzy 30denní standardizované mortality pacientů s CMP z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven v roce 2024 bylo zjištěno, že mezi jednotlivými pracovišti existují významné rozdíly. Národní referenční hodnota tohoto ukazatele činí za tento sledovaný rok 11,17 %. Z důvodu posouzení korektnosti výsledků jsou však výstupy sledovány odděleně u pacientů v různých typech poskytovatelů (zdravotnických zařízení) (KCC, IC, NE s NEU, NE, vysvětlení viz níže) a pro různé typy CMP (I60, I61, I63 a G45) – viz interaktivní tabulka výstupů níže. Zastoupení jednotlivých typů CMP v posledním sledovaném roce bylo:

• I60 – Subarachnoidální krvácení (657 pacientů/3,0 %)
• I61 – Intracerebrální (nitromozkové) krvácení (2 096 pacientů/9,4 %)
• I63 – Mozkový infarkt (15 554 pacientů/69,9 %)
• G45 – Přechodné mozkové ischemické záchvaty a příbuzné syndromy (3 945 pacientů/17,7 %).

Kromě 30denní standardizované mortality a dalších kontextových ukazatelů (5denní mortalita, 90denní mortalita, délka hospitalizace, počet dnů na JIP) jsou také kontextově sledovány další výstupy, jako průměrná délka hospitalizace, poměr pacientů na JIP, podíl jednotlivých typů léčby a jejich samostatné dílčí výstupy.

Díky zkvalitnění datových vstupů v oblasti administrativních dat a rovněž díky propojení těchto vstupů s datovými zdroji odborného registru RES-Q byly od roku 2024 datové vstupy obohaceny o údaje o vstupní zátěži pacientů (škála NIHSS) a rovněž o obecně uznávanou škálu mRS (modified Rankin-Scale), která predikuje stav pacienta v následujících letech nebo po zbytek života pacienta. Zejména díky doplnění škály NIHSS se podařilo maximálně korektně standardizovat výstupy sledované mortality.

I63

Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 7,40 % až 12,90 % a IC v rozmezí 6,30 % až 20,90 %.

Z důvodů hlubší analýzy příčin rozdílů ve výstupech byly výsledky poskytovatelů sledovány podle typů rekanalizační léčby (trombektomie, trombolýza, bez rekanalizační léčby). Referenční 30denní mortalita pacientů s I63 léčených trombektomií byla v posledním sledovaném roce 22,83 %, pacientů léčených trombolýzou byla 9,64 % a bez rekanalizační léčby 12,57 %. I v rámci jednotlivých typů rekanalizační léčby byly zjištěny významné rozdíly mezi poskytovateli ve 30denní standardizované mortalitě.

I60
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 4,50 % až 43,30 % a IC v rozmezí 0 % až 47,90 %.

I61
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 14,70 % až 48,75 % a IC v rozmezí 6,90 % až 59,10 %.

G45
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 0 % až 1,30 % a IC v rozmezí 0 % až 4,80 %.

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

1. Jak ovlivnila výstupy standardizace rizika po zohlednění vstupního stavu pacienta dle škály NIHSS?

2. Proč je důležité sledovat výstupy léčby pacientů s CMP podle jednotlivých typů poskytovatelů?

3. Proč sada ukazatelů sleduje odděleně výstupy léčby pacientů dle typů CMP a typů léčby?

4. Co může být důvodem natolik odlišných výsledků jednotlivých poskytovatelů?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.

VÝSLEDKY MĚŘENÍ

Přehled dle typů center

(Uvedené hodnoty pouze za diagnózu ischemická CMP - I63)

*30denní standardizovaná mortalita pacientů s diagnózou I63. Výstupy o standardizované mortalitě jsou od roku 2024 u I63 poprvé rizikově adjustovány také na údaj vstupní zátěže pacienta NIHSS.

Přehled dle krajů (dle bydliště pacientů)

(Uvedené hodnoty pouze za diagnózu ischemická CMP - I63)

*30denní standardizovaná mortalita pacientů s diagnózou I63. Výstupy o standardizované mortalitě jsou od roku 2024 u I63 poprvé rizikově adjustovány také na údaj vstupní zátěže pacienta NIHSS.

Vývoj v čase

30denní standardizovaná mortalita - všechny diagnózy 30denní standardizovaná mortalita - I63 30denní standardizovaná mortalita - I60 30denní standardizovaná mortalita - I61 30denní standardizovaná mortalita - G45

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY

Cévní mozkové příhody (dále též CMP) jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích a jedna z hlavních příčin dlouhodobé invalidity u dospělých. V České republice (ČR) každoročně zemře na následky CMP přibližně 8500 lidí. Až 85 % případů je zastoupeno ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP).

Ukazatel je koncipován jako výsledkový, přičemž za výsledek je považováno více faktorů. Tato sada ukazatelů sleduje kromě primárního cíle v podobě standardizované mortality další kontextové údaje péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Specificky je třeba sledovat mechanickou trombektomii. Podrobná struktura výstupů je popsána níže v Podrobnější definici jednotlivých výstupů. Současně výstupy této sady ukazatelů v další úrovni slouží jako zdroj dat pro indikátory povinné pro všechna centra (KCC a IC) vycházející z Věstníku MZ ČR částka 10/2021 (dále jen „Věstník“) [14], a pro dalších 6 let také z Věstníku částka 13/2025 [15].

Sada ukazatelů generuje komplexní datové výstupy v celém sledovaném rozsahu, které je možné pro jednotlivé poskytovatele filtrovat dle jednotlivých kontextových parametrů.

Samostatný výstup z této sady ukazatelů tvoří datový a interpretační podklad pro KCC a IC v návaznosti na strukturu Věstníku. Kromě zmíněných komplexních výstupů této sady ukazatelů je tedy pro rychlou orientaci možné generovat u každého KCC/IC samostatný výstup, který kopíruje v jednotlivých bodech strukturu tohoto Věstníku.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České neurologické společnosti ČLS JEP.

Ukazatel sleduje hospitalizační případy s definovanými prvky dle identifikačního čísla zařízení (IČZ), pacienta dle anonymizovaného identifikátoru a úmrtí dle data z registru pojištěnců. Za hospitalizační případ je považována souvislá doba pobytu na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště dle časově platné Metodiky sestavení případu hospitalizace IR DRG a CZ DRG.

Do statistického souboru byly zařazeny všechny hospitalizační případy s níže definovanou hlavní diagnózou cévní mozková příhoda (CMP) dle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) všech zdravotních pojišťoven ze sledovaného období. Případy se začátkem hospitalizace v posledních 90 dnech posledního sledovaného roku jsou do zpracování rovněž zařazeny, nicméně u těchto případů není hodnocena sledovaná mortalita.

Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG):

• I60* Subarachnoidální krvácení
• I61* Intracerebrální (nitromozkové) krvácení
• I63* Mozkový infarkt
• I630 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen
• I631 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen
• I632 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen
• I633 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen
• I634 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen
• I635 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen
• I636 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou
• I638 Jiný mozkový infarkt
• I639 Mozkový infarkt NS
• G45* Přechodné mozkové ischemické záchvaty a příbuzné syndromy

Definice trombolýzy (ATC skupina):

• B01AD02 Altepláza

Definice výkonu trombektomie:

• 89321 EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ

Úmrtí je určeno příznakem úmrtí z registru pojištěnců.

Dny strávené doma z prvních 90 dní od začátku první hospitalizace s CMP (dále jen „Dny doma“) jsou definovány jako počet dnů pacienta z prvních 90 dní od přijetí k první hospitalizaci z důvodu CMP, kdy nebyl zdravotním pojišťovnám vykázaný žádný kód ošetřovacího dne akutní a následné péče.

Exclusion kritéria (výluky):

• Mortalita hospitalizačních případů z posledních 90 dní posledního sledovaného roku.
• Recidivy jsou vyloučeny; každému pacientovi je započtena pouze první hospitalizace v daném kalendářním roce.
• Další výluky nejsou uplatňovány.

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen odborným panelem v období 03/2021–11/2021.

Ukazatel byl aktualizován a odsouhlasen odborným panelem v období 09-10/2022.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
• Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru a odborné společnosti ČNS ČLS JEP

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 22.11.2021

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání1
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	ANO
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	ANO2

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
² Na základě požadavku ČNS ČLS JEP odsouhlaseného zdravotními pojišťovnami.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Péče o pacienty s CMP představuje oblast, které se věnuje celé spektrum poskytovatelů, od specializovaných center, až po nemocnice bez neurologické jednotky. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu zejména po rekanalizační léčbě, závisí na rychlosti poskytnutého výkonu, erudici operatéra a související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Výsledky umožňují sledovat individuálně jednotlivé diagnózy podle poskytnutých výkonů. Na základě doporučení všemi panelisty a provedení statistické validace byly do výstupů od roku 2024 doplněny informace o vstupním stavu pacienta dle škály NIHSS včetně standardizace výsledků.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici specializovaných neurologických pracovišť (i pracovních týmů), ale i běžných nemocnic, které nejsou centry, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

Administrativní data zdravotních pojišťoven (NRHZS) a odborný registr RES-Q

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

První verze: 01/2017-09/2019 s průběžnou aktualizací o další roky.

Jednotlivé roky jsou sledovány od 01/2017.

STANDARDIZACE (ADJUSTACE)

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

• Věk pacienta
• Pohlaví pacienta
• Vstupní strav pacienta dle škály NIHSS (platí pouze pro diagnózu I63*)

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE

• Sledovány jsou všechny nemocnice, které provedly výše uvedený výkon. Seznam zařízení se bude shodovat se seznamem pro objemový ukazatel OUK_NEU_001_21.
• Výsledek je vždy přiřazen poskytovateli, kde proběhlo primární přijetí. Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně a vždy ve vazbě k prvnímu přijetí.
• Rozdělení nemocnic podle typu na:

Typ	Popis
KCC	Centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče
IC	Centrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem
NE s NEU	Pracoviště neurologie bez statusu centra
NE	Pracoviště bez neurologi

• Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Výsledky jsou přiřazeny pracovišti, které výkon provedlo.

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality (úmrtnosti) pro všechny PZS s více než pěti definovanými případy CMP za sledované období včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného zařízení. U poskytovatelů zdravotních služeb s počtem případů do 5 včetně jsou v tabulkách uvedeny pouze hodnoty celkového počtů pacientů a počtů úmrtí v daném zařízení bez výpočtů hrubých a standardizovaných mortalit.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb – jedná se o podíl počtu pacientů s iCMP zemřelých do 5, 30, resp. 90 dnů od přijetí na lůžko akutní péče za sledované časové období / počet všech přijatých pacientů s iCMP k totožnému poskytovateli zdravotních služeb (PZS) za sledované časové období. Pozn. Každý pacient je v analýze zahrnut unikátně a ve vazbě k prvnímu přijetí.

Standardizovaná mortalita poskytovatele zdravotních služeb – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory (např. věk) pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech poskytovatelů zdravotních služeb v ČR. Důvodem adjustace je umožnit srovnání mezi poskytovateli v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Možnost srovnání pracovišť ospravedlňují do určité míry kromě statistické adjustace také doporučená pravidla Triáže pacientů s akutní CMP v přednemocniční a nemocniční péči.

Tato pravidla byla stanovena Českou neurologickou společností (ČNS ČLS JEP) a jsou uveřejněna ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví (MZČR) 10/2012.

O přijetí pacienta k příslušnému poskytovateli zdravotních služeb kromě indikačních kritérií rozhoduje zejména územní členění, a tedy časová dostupnost jednotlivých pracovišť. Počáteční stav pacientů při přijetí by se tedy mezi jednotlivými srovnatelnými typy pracovišť (např. KCC, IC apod.) neměl lišit tak, že by výsledky nebyly pro srovnání kvality péče mezi pracovišti použitelné.

Metodika výpočtu standardizované mortality R_h

Referenční populaci tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných poskytovatelů zdravotních služeb v ČR. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaní poskytovatelé zdravotních služeb byli úspěšní, kdyby léčili všichni podobné pacienty. Aby hodnota výsledkového ukazatele odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musel být ukazatel očištěn do maximální možné míry od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi zařízeními. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, kterých by dané pracoviště dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality; publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014). [1]

Standardizovaná mortalita R_h v % je definována následujícím vzorcem:

kde:

Referenční národní mortalita α – podíl počtu všech pacientů s iCMP zemřelých do 5, 30, resp. 90 dnů od přijetí ke všem PZS za sledované časové období / počet všech pacientů s iCMP přijatých ke všem PZS v ČR za sledované časové období.

Pozorovaná (observed) míra mortality O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr skutečného počtu pacientů s iCMP, kteří zemřeli do 5, 30, resp. 90 dnů od přijetí za sledované časové období k celkovému počtu pacientů s iCMP přijatých k danému PZS ve sledovaném časovém období. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí nastalo, a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů přijatých s iCMP k danému PZS.

Očekávaná (expected) míra mortality E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů daného PZS. Proměnná ŷ_j vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána dle modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných PZS a umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí bez ohledu na to, kde byl léčen. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného PZS vydělený počtem pacientů n_h léčených s iCMP totožného PZS určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Standardizovaná míra mortality se získá vynásobením referenční národní mortality α podílem pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu).

METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI E_h

Tvorba modelu začíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:

Za x₁,…, x_n dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β₁, …, β_n jsou koeficienty modelu.

METODIKA VÝPOČTU 95% INTERVALU SPOLEHLIVOSTI PRO STANDARDIZOVANOU MORTALITU DANÉHO ZAŘÍZENÍ

95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu daného zařízení je vypočítán podle vzorce:

Interval spolehlivosti 95% = , kde

ZNÁZORNĚNÍ A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ UKAZATELE

PZS, kteří mají celý 95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality α, jsou ve výstupech označeni červenou hodnotou a mohli by zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových ukazatelů či zdravotní dokumentace. Naopak PZS, kteří mají celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality α, jsou označeni zelenou hodnotou a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. PZS, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality α – u těchto PZS není statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu Standardizovaných Dní doma

Standardizovaný počet Dní doma je definován analogicky standardizované mortalitě následujícím vzorcem:

kde:

Referenční národní počet Dní doma α vyjadřuje průměrný počet Dní doma vypočtený ze všech pacientů s daným typem CMP všech PZS za sledované časové období.

Pozorovaný (observed) počet Dní doma Oh v čitateli vzorce vyjadřuje průměrný počet Dní doma vypočtený z pacientů s daným typem CMP přijatých k danému PZS h ve sledovaném časovém období.

Očekávaný (expected) počet Dní doma Eh ve jmenovateli vzorce vyjadřuje očekávaný průměrný počet Dní doma vypočtený z matematického modelu pro pacienty s daným typem CMP přijatých k danému PZS ve sledovaném časovém období. Proměnná ŷj vyjadřuje očekávanou hodnotu počtu Dní doma. Tato hodnota je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána dle modelu vícenásobné lineární regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných PZS a umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik jeho očekávaný počet Dní doma bez ohledu na to, kde byl léčen. Součet těchto očekávaných dní doma pacientů z daného PZS vydělený počtem pacientů nh léčených v tomto PZS určuje očekávanou míru úmrtnosti Eh.

Standardizovaný počet Dní doma Rh se získá vynásobením Referenčního národního počtu Dní doma α podílem pozorovaného počtu Dní doma Oh a očekávaného počtu Dní doma Eh.

Metodika výpočtu 95% intervalu spolehlivosti standardizovaných Dní doma pro dané zařízení h

Interval spolehlivosti 95% = 

, kde

---

VÝSLEDNÁ PODOBA STANDARDIZACE

Po provedení statistických analýz se jako relevantní adjustační faktor ukázal vstupní stav pacienta NIHSS, a dále věk a pohlaví pacientů, dle příkladu v Německu nebo Švýcarsku [5].

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ

Expertní panel se shodl, že tento výsledkový ukazatel rozšiřuje doporučení předchozího výsledkového ukazatele VUK_NEU_001_20 a dobře na něj svými výstupy navazuje. Při interpretaci výsledků je třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů tohoto výsledkového ukazatele. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříček výsledků jednotlivých poskytovatelů, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE

Na základě doplnění kódů pro definici trombolýzy v roce 2025 bude do dalších výstupů od roku 2025 zahrnuta ATC skupina 0272170 (metalýza).

Současně bude z důvodu aktualizace výkonů definujících výkon trombektomie od roku 2025 nově zahrnut výkon DRG 90952 Extrakce trombu nebo embolu endovaskulární cestou.

S ohledem na přesné zařazení léčebných výkonů konkrétním poskytovatelům v případě jednoho pacienta se otevírá rovněž diskuse o redefinici stávajících překladů. V souvislosti s touto úvahou je třeba adekvátně nadále přiřadit mortalitu podle stávajících pravidel překladů, kdy je mortalita přiřazena prvnímu poskytovateli, který pacienta pro CMP přijal.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI

1. Jak ovlivnila výstupy standardizace rizika po zohlednění vstupního stavu pacienta dle škály NIHSS?
Tíže vstupního deficitu pacientů s CMP, dle škály NIHSS a tedy pravděpodobnost komplikací a mortality pacientů se při statistickém posouzení významnosti ukázala jako klíčový faktor pro srovnání výsledků nemocnic.  Při standardizaci vycházíme rovněž ze zkušeností srovnání kvality péče o pacienty s CMP v Německu a Švýcarsku, kde je při rizikové standardizaci zohledněn pouze věk a pohlaví pacientů. Nicméně vstupní tíže pacientů má největší dopad na srovnání vstupních podmínek pro referenční posouzení výsledků nemocnic.

2. Proč je důležité sledovat výstupy léčby pacientů s CMP podle jednotlivých typů poskytovatelů?
Pacienti s těžším neurologickým nálezem (kandidáti mechanické trombektomie, FAST+ pozitivní) jsou koncentrováni podle triáže dle Věstníku MZČR v KCC, a proto lze předpokládat vyšší mortalitu v těchto centrech i přes podanou léčbu. Naopak pacienti s lehčím neurologickým nálezem jsou směřováni do IC. Větší podíl pacientů s nutností trombektomie tedy může i při dobrém provedení zvyšovat mortalitu pacientů daného poskytovatele.

3. Proč sada ukazatelů sleduje odděleně výstupy léčby pacientů dle typů CMP a typů léčby?
Jednotlivé etiologické podtypy CMP mají odlišnou nejen mortalitu ale i jinou indikaci léčby, takže je možné, že stejná nemocnice může být úspěšná v léčbě pacientů s jedním typem CMP a méně úspěšná na jiný typ CMP.

Co může být důvodem natolik odlišných výsledků jednotlivých poskytovatelů?

• Odlišná skladba tíže pacientů dle typu centra;
• Odlišná skladba tíže pacientů dle velikosti primárního a sekundárního spádu, např. vyšší koncentrace těžších pacientů u KCC s více spádovými IC;
• Odlišný čas od vzniku CMP do přijetí pacienta do centra podle regionální dostupnosti centra (dojezdová vzdálenost);
• Odlišná míra dodržování doporučených postupů při indikaci rekanalizační léčby, např. využití multimodálního zobrazení ischemického jádra a penumbry u pacientů s pozdním nebo neznámým časem vzniku ischemické CMP;
• Rozdíly v úspěšnosti a komplikacích rekanalizační léčby;
• Rozdíly v podílu hospitalizovaných pacientů umístěných na monitorovaném lůžku JIP;
• Odlišná lůžková kapacita v daném regionu, která ovlivňuje negativně délku pobytu v centru v případě nižší lůžkové kapacity (časnější překlad);
• Zejména 30denní mortalita, 90denní mortalita a počet dní strávených doma jsou ovlivněny kvalitou poskytovatelů následné péče spolupracujících s daným centrem (LDN).

REŠERŠE 

[1] AHRQ: Inpatient Quality Indicator 17 (IQI 17) Acute Stroke Mortality Rate https://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/IQI/V60/TechSpecs/IQI_17_Acute_Stroke_Mortality_Rate.pdf

[2] Madicare: Hybrid hospital 30-day, all-cause, risk-standardized mortality rate (RSMR) following acute ischemic stroke hospitalization with risk adjustment for stroke severity

http://www.qualityforum.org/Qps/

[3] NHS Digital Indicator 1.5 Mortality within 30 days of hospital admission for stroke (CCG outcomes indicators set) https://files.digital.nhs.uk/3E/2AB2FC/CCG_1.5_I00771_S.pdf

[4] CIHI 30-Day Stroke In-Hospital Mortalityhttps://indicatorlibrary.cihi.ca/pages/viewpage.action?pageId=1114177

[5]German Inpatient Quality Indicators, G-IQI Version 5.2 2019 Hauptdiagnose Schlaganfall, alle Formen (Alter >19), Anteil Todesfälle, aufgetreten Qualität messen: IQM (initiative-qualitaetsmedizin.de)

[6] Kim JH, Park EC, Lee SG, Lee TH, Jang SI. Beyond Volume: Hospital-Based Healthcare Technology for Better Outcomes in Cerebrovascular Surgical Patients Diagnosed With Ischemic Stroke: A Population-Based Nationwide Cohort Study From 2002 to 2013. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3035. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000003035

[7] Xian Y, Holloway RG, Chan PS, Noyes K, Shah MN, Ting HH, et al. Association between stroke center hospitalization for acute ischemic stroke and mortality. JAMA. 2011 Jan 26;305(4):373-80. https://doi.org/10.1001/jama.2011.22

[8] Lichtman JH, Jones SB, Wang Y, Watanabe E, Leifheit-Limson E, Goldstein LB. Outcomes after ischemic stroke for hospitals with and without Joint Commission-certified primary stroke centers. Neurology. 2011 Jun 7;76(23):1976-82. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31821e54f3

[9] Nishant K. Mishra, MBBS; Ashfaq Shuaib, MD; Patrick Lyden, MD; Hans-Christoph Diener, MD; James Grotta, MD; Stephen Davis, MD; Antoni Davalos, MD; Tim Ashwood, PhD; Warren Wasiewski, MD; Kennedy R. Lees, MD; for the Stroke Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I Trialists. Home Time Is Extended in Patients With Ischemic Stroke Who Receive Thrombolytic Therapy A Validation Study of Home Time as an Outcome Measure. 2019 April 26; Stroke. 2011; 42:1046-1050. https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.601302

[10] Terence J. Quinn, MRCP; Jesse Dawson, MRCP; Jennifer S. Lees, BA; Tou-Pin Chang; Matthew R. Walters, MD; Kennedy R. Lees, MD; for the GAIN and VISTA Investigators. Time Spent at Home Poststroke “Home-Time” a Meaningful and Robust Outcome Measure for Stroke Trials. 2019 April 26; Stroke. 2008; 39:231-233; https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.493320

[11] Amy Y.X. Yu, MD, MSc Edwin Rogers, MA Meng Wang, MSc Tolulope T. Sajobi, PhD Shelagh B. Coutts, MD, MSc Bijoy K. Menon, MD, MSc Michael D. Hill, MD, MSc Eric E. Smith, MD, MPH. Population-based study of home-time by stroke type and correlation with modified Rankin score. Neurology. 2017 Nov 17; 89:1970–1976. American Academy of Neurology.

[12] Sheng-Feng Sung, Chien-Chou Su, Cheng-Yang Hsieh, Ching-Lan Cheng, Chih-Hung Chen, Huey-Juan Lin, Yu-Wei Chen, Yea-Huei Kao Yang. Home-Time as a Surrogate Measure for Functional Outcome After Stroke: A Validation Study. Clinical Epidemiology 2020:12 617–624; https://www.dovepress.com/

[13] Martin Nikolaus Stienen, MD; Nicolas Roydon Smoll, MBBS; Christian Fung, MD; Johannes Goldberg, MD; David Bervini, MD, MAdvSurg; Rodolfo Maduri, MD; Alessio Chiappini, MD; Thomas Robert, MD; Adrien May, MD; Philippe Bijlenga, MD, PhD; Daniel Zumofen, MD; Michel Roethlisberger, MD; Martin Alexander Seule, MD; Serge Marbacher, MD, PhD; Javier Fandino, MD; Bawarjan Schatlo, MD; Karl Schaller, MD; Emanuela Keller, MD; Oliver Bozinov, MD; Luca Regli, MD; on behalf of the Swiss SOS Study Group. Home-Time as a Surrogate Marker for Functional Outcome After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2018; 49: 3081-3084; https://clinicaltrials.gov/ DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.022808

[14] Ministerstvo zdravotnictví ČR. Indikátory kvality poskytované zdravotní péče; Věstník MZ ČR, částka 10/2021; 2021: str. 12.

[15] Ministerstvo zdravotnictví ČR. Centra vysoce specializované komplexní cerebrovaskulární péče (KCC) a Centra vysoce specializované iktové péče (IC); Věstník MZ ČR, částka 13/2025; 2025: str. 3.