VUK_NEU_001_21 - SADA UKAZATELŮ KVALITY PÉČE O PACIENTY S CMP

Zobrazit výsledky měření
SHRNUTÍ (ABSTRAKT)

Na základě analýzy 30denní standardizované mortality pacientů s CMP z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven z let 2017-2019 bylo zjištěno, že mezi jednotlivými pracovišti existují významné rozdíly. Národní referenční hodnota tohoto ukazatele činí za sledované období 12,66 %. Z důvodu posouzení korektnosti výsledků jsou však výstupy sledovány odděleně u pacientů v různých typech poskytovatelů (zdravotnických zařízení)(KCC, IC, NE s NEU, NE, vysvětlení viz níže) a pro různé typy CMP (I60, I61, I63 a G45) - viz interaktivní tabulka výstupů níže. Zastoupení jednotlivých typů CMP ve sledovaných letech bylo:

Kromě 30denní standardizované mortality a dalších kontextových ukazatelů (5denní mortalita, 90denní mortalita, délka hospitalizace, počet dnů na JIP) je sledován také počet dní strávených doma v prvních 90 dnech po výkonu. Tento ukazatel v sobě zahrnuje informaci o stavu pacientů po propuštění z nemocnice. Z dostupných zdrojů tento výstup úzce (velmi dobře) koreluje s obecně uznávanou škálou mRS (modified Rankin-Scale) po prvních 90 dnech od výkonu, která predikuje stav pacienta v následujících letech nebo po zbytek života. Národní referenční hodnota tohoto ukazatele činí 58,76 dní (přes všechny typy CMP a typy poskytovatelů), nicméně u tohoto ukazatele je nezbytné výstupy sledovat opět podle typů jednotlivých poskytovatelů a podle typu CMP.

I63
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 8,50 % až 15,74 %. U ostatních typů poskytovatelů se pohybují následovně: IC (7,29 % - 15,17 %), NE s NEU (7,54 % - 13,92 %), NE (0 % - 100 %).

Z důvodů hlubší analýzy příčin rozdílů ve výstupech byly výsledky poskytovatelů sledovány podle typů rekanalizační léčby (trombektomie, trombolýza, bez rekanalizační léčby). Referenční 30denní mortalita pacientů s I63 léčených trombektomií byla 19,63 %, pacientů léčených trombolýzou byla 12,01 % a bez rekanalizační léčby 11,82 %. I v rámci jednotlivých typů rekanalizační léčby byly zjištěny významné rozdíly mezi poskytovateli ve 30denní standardizované mortalitě.

I60
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 7,47 % až 27,18 %. U ostatních typů poskytovatelů se pohybují následovně: IC (0 % - 49,06 %), NE s NEU (0 % - 43,11 %), NE (0 % - 88,08 %).

I61
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 28,33 % až 48,17 %. U ostatních typů poskytovatelů se pohybují následovně: IC (24,43 % - 47,09 %), NE s NEU (22,09 % - 47,38 %), NE (0 % - 100 %).

G45
Rozdíly v 30denní standardizované mortalitě se u tohoto typu CMP pohybují v rámci KCC v rozmezí 0 % až 2,26 %. U ostatních typů poskytovatelů se pohybují následovně: IC (0 % - 3,43 %), NE s NEU (0 % - 2,61 %), NE (0 % - 37,06 %).

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

  1. Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění vstupního stavu pacienta dle škály NIHSS?
  2. Proč je důležité sledovat výstupy léčby pacientů s CMP podle jednotlivých typů poskytovatelů?
  3. Proč sada ukazatelů sleduje odděleně výstupy léčby pacientů dle typů CMP a typů léčby?
  4. Co může být důvodem natolik odlišných výsledků jednotlivých poskytovatelů?
Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.

DEFINICE - SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY

Cévní mozkové příhody (dále též CMP) jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích a jedna z hlavních příčin dlouhodobé invalidity u dospělých. V České republice (ČR) každoročně zemře na následky CMP přibližně 8500 lidí. Až 85 % případů je zastoupeno ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP).

Ukazatel je koncipován jako výsledkový, přičemž za výsledek je považováno více faktorů. Tato sada ukazatelů sleduje kromě primárního cíle v podobě standardizované mortality další kontextové údaje péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Specificky je třeba sledovat mechanickou trombektomii. Podrobná struktura výstupů je popsána níže v Podrobnější definici jednotlivých výstupů. Současně výstupy této sady ukazatelů v další úrovni slouží jako zdroj dat pro indikátory povinné pro všechna centra (KCC a IC) vycházející z Věstníku MZ ČR částka 10/2021 (dále jen „Věstník“) [14].

Sada ukazatelů generuje komplexní datové výstupy v celém sledovaném rozsahu, které je možné pro jednotlivé poskytovatele filtrovat dle jednotlivých kontextových parametrů.

Samostatný výstup z této sady ukazatelů tvoří datový a interpretační podklad pro KCC a IC v návaznosti na strukturu Věstníku. Kromě zmíněných komplexních výstupů této sady ukazatelů je tedy pro rychlou orientaci možné generovat u každého KCC/IC samostatný výstup, který kopíruje v jednotlivých bodech strukturu tohoto Věstníku.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České neurologické společnosti ČLS JEP.

Podrobnější definice jednotlivých výstupů ukazatele:

1. Standardizovaná 5, 30 a 90denní mortalita pacientů dospělého věku s cévní mozkovou příhodou hospitalizovaných na lůžkách akutní péče

1.1. Standardizovaná 5, 30 a 90denní mortalita pacientů po provedené mechanické trombektomii

2. Počet pacientů hospitalizovaných pro hlavní diagnózu CMP

2.1. Podíl pacientů s diagnózou iCMP, kterým byla provedena intravenózní trombolýza

2.2. Vyplněnost databáze RES-Q oproti vykázané hospitalizační péči

2.3. Podíl pacientů s diagnózou ischemické CMP, kterým byla provedena mechanická trombektomie mozkových tepen v KCC/IC

3. Průměrný počet dnů strávených doma z prvních 90 dnů od přijetí pro hlavní diagnózu akutní CMP

3.1. Průměrný počet dnů strávených doma z prvních 90 dnů od přijetí po provedené mechanické trombektomii

4. Podíl pacientů s hlavní diagnózou CMP, hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče v procentech

Ukazatel sleduje hospitalizační případy s definovanými prvky dle identifikačního čísla zařízení (IČZ), pacienta dle anonymizovaného identifikátoru a úmrtí dle data z registru pojištěnců. Za hospitalizační případ je považována souvislá doba pobytu na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště dle časově platné Metodiky sestavení případu hospitalizace IR DRG a CZ DRG.
Do statistického souboru byly zařazeny všechny hospitalizační případy s níže definovanou hlavní diagnózou cévní mozková příhoda (CMP) dle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) všech zdravotních pojišťoven ze sledovaného období. Případy se začátkem hospitalizace v posledních 90 dnech sledovaného období jsou ze zpracování vyřazeny (vždy v návaznosti na konkrétní interval sledované mortality) vzhledem k úplnosti stanovení konkrétní sledované mortality.

Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG):

Výkony: Úmrtí je určeno příznakem úmrtí z registru pojištěnců.

Dny strávené doma z prvních 90 dní od začátku první hospitalizace s CMP (dále jen „Dny doma“) jsou definovány jako počet dnů pacienta z prvních 90 dní od přijetí k první hospitalizaci z důvodu CMP, kdy nebyl zdravotním pojišťovnám vykázaný žádný kód ošetřovacího dne akutní a následné péče

Exclusion kritéria (výluky):
TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI
VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 03/2021–11/2021

Odborný panel byl složený ze zástupců:
ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 22.11.2021
Vhodnost k používání / zveřejňováníDoporučeno k užívání1
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovniANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťovenANO
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péčeANO
ke zveřejnění na poskytovateleNE2

1 Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
2 Agregované výstupy poskytovatelů je možné zveřejnit.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Péče o pacienty s CMP představuje oblast, které se věnuje celé spektrum poskytovatelů, od specializovaných center, až po nemocnice bez neurologické jednotky. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu zejména po rekanalizační léčbě, závisí na rychlosti poskytnutého výkonu, erudici operatéra a související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu. Délka pobytu doma přímo koreluje se sledovanou mortalitou v daném zařízení.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. V rámci doporučení k dalšímu vývoji bylo všemi panelisty požadováno doplnění vstupního stavu pacienta dle škály NIHSS do standardizace výsledků.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Výsledky umožňují sledovat individuálně jednotlivé diagnózy podle poskytnutých výkonů. Požadovaná škála NIHSS je zahrnuta samostatně v MKN-10 od 1.1.2022 a vyžaduje pro její využití dostatečnou kvalitu při vyplnění dat.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici specializovaných neurologických pracovišť (i pracovních týmů), ale i běžných nemocnic, které nejsou centry, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

Administrativní data zdravotních pojišťoven

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

01/2017-09/2019 s průběžnou aktualizací o další roky

STANDARDIZACE (ADJUSTACE)

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE

Sledovány jsou všechny nemocnice, které provedly výše uvedený výkon. Seznam zařízení se bude shodovat se seznamem pro objemový ukazatel OUK_NEU_001_21.

Výsledek je vždy přiřazen poskytovateli, kde proběhlo primární přijetí. Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně a vždy ve vazbě k prvnímu přijetí.

Rozdělení nemocnic podle typu na:

TypPopis
KCCCentrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče
ICCentrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem
NE s NEU Pracoviště neurologie bez statusu centra
NEPracoviště bez neurologie

Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Výsledky jsou přiřazeny pracovišti, které výkon provedlo.

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality (úmrtnosti) pro všechny PZS s více než pěti definovanými případy CMP za sledované období včetně 95 % intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného zařízení. U poskytovatelů zdravotních služeb s počtem případů do 5 včetně jsou v tabulkách uvedeny pouze hodnoty celkového počtů pacientů a počtů úmrtí v daném zařízení bez výpočtů hrubých a standardizovaných mortalit.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb – jedná se o podíl počtu pacientů s iCMP zemřelých do 30 dnů od přijetí na lůžko akutní péče za sledované časové období / počet všech přijatých pacientů s iCMP k totožnému poskytovateli zdravotních služeb (PZS) za sledované časové období.
Pozn. Každý pacient je v analýze zahrnut unikátně a ve vazbě k prvnímu přijetí.

Standardizovaná mortalita poskytovatele zdravotních služeb – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory (např. věk), pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech poskytovatelů zdravotních služeb v ČR. Důvodem adjustace je umožnit srovnání mezi poskytovateli v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Možnost srovnání pracovišť ospravedlňují do určité míry kromě statistické adjustace také doporučená pravidla Triáže pacientů s akutní CMP v přednemocniční a nemocniční péči.

Tato pravidla byla stanovena Českou neurologickou společností (ČNS ČLS JEP) a jsou uveřejněna ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví (MZČR) 10/2012.

O přijetí pacienta k příslušnému poskytovateli zdravotních služeb kromě indikačních kritérií rozhoduje zejména územní členění a tedy časová dostupnost jednotlivých pracovišť. Počáteční stav pacientů při přijetí by se tedy mezi jednotlivými srovnatelnými typy pracovišť (např. KCC, IC apod.) neměl lišit tak, že by výsledky nebyly pro srovnání kvality péče mezi pracovišti použitelné.

Metodika výpočtu standardizované mortality Rh

Referenční populaci tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných poskytovatelů zdravotních služeb v ČR. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaní poskytovatelé zdravotních služeb byli úspěšní, kdyby léčili všichni podobné pacienty. Aby hodnota výsledkového ukazatele odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musel být ukazatel očištěn do maximální možné míry od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi zařízeními. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, kterých by dané pracoviště dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality; publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014). [1]

Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:

kde:

Referenční národní mortalita α – podíl počtu všech pacientů s iCMP zemřelých do 30 dnů od přijetí ke všem PZS za sledované časové období / počet všech pacientů s iCMP přijatých ke všem PZS v ČR za sledované časové období (v letech 2017-2019 v ČR 12,46 %).

Pozorovaná (observed) míra mortality Oh v čitateli vzorce vyjadřuje poměr skutečného počtu pacientů s iCMP, kteří zemřeli do 30ti dnů od přijetí za sledované časové období k celkovému počtu pacientů s iCMP přijatých k danému PZS ve sledovaném časovém období. Proměnná yj nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí nastalo, a 0 pokud nenastalo. Proměnná nh vyjadřuje počet pacientů přijatých s iCMP k danému PZS.

Očekávaná (expected) míra mortality Eh ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů daného PZS. Proměnná ŷj vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána dle modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných PZS a umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí bez ohledu na to, kde byl léčen. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného PZS vydělený počtem pacientů nh léčených s iCMP totožného PZS určuje očekávanou míru úmrtnosti Eh.

Standardizovaná míra mortality se získá vynásobením referenční národní mortality α podílem pozorované míry úmrtnosti Oh a očekávané míry úmrtnosti Eh (na základě modelu).


METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI Eh

Tvorba modelu zažíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými xi jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:


Za x1,…, xn dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β1, …, βn jsou koeficienty modelu.

METODIKA VÝPOČTU 95% INTERVALU SPOLEHLIVOSTI PRO STANDARDIZOVANOU MORTALITU DANÉHO ZAŘÍZENÍ

95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu daného zařízení je vypočítán podle vzorce:

Interval spolehlivosti 95% = , kde

ZNÁZORNĚNÍ A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ UKAZATELE

PZS, kteří mají celý 95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality α, jsou v grafu označeni červeným semaforem a mohli by zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových ukazatelů či zdravotní dokumentace. Naopak PZS, kteří mají celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality α, jsou označeni zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. PZS, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality α – u těchto PZS není statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu Standardizovaných Dní doma

Standardizovaný počet Dní doma je definován analogicky standardizované mortalitě následujícím vzorcem:
kde:

Referenční národní počet Dní doma α vyjadřuje průměrný počet Dní doma vypočtený ze všech pacientů s daným typem CMP všech PZS za sledované časové období.

Pozorovaný (observed) počet Dní doma Oh v čitateli vzorce vyjadřuje průměrný počet Dní doma vypočtený z pacientů s daným typem CMP přijatých k danému PZS h ve sledovaném časovém období.

Očekávaný (expected) počet Dní doma Eh ve jmenovateli vzorce vyjadřuje očekávaný průměrný počet Dní doma vypočtený z matematického modelu pro pacienty s daným typem CMP přijatých k danému PZS ve sledovaném časovém období. Proměnná ŷj vyjadřuje očekávanou hodnotu počtu Dní doma. Tato hodnota je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána dle modelu vícenásobné lineární regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných PZS a umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik jeho očekávaný počet Dní doma bez ohledu na to, kde byl léčen. Součet těchto očekávaných dní doma pacientů z daného PZS vydělený počtem pacientů nh léčených v tomto PZS určuje očekávanou míru úmrtnosti Eh.

Standardizovaný počet Dní doma Rh se získá vynásobením Referenčního národního počtu Dní doma α podílem pozorovaného počtu Dní doma Oh a očekávaného počtu Dní doma Eh.

Metodika výpočtu 95% intervalu spolehlivosti standardizovaných Dní doma pro dané zařízení h
Interval spolehlivosti 95% =
, kde = součet rozptylů Dní doma vypočtených pro jednotlivá zařízení.

Pro výpočet ukazatele jsou použita kompletní administrativní data všech zdravotních pojišťoven v ČR těch pacientů, u nichž jsou dostupné následující údaje:

  • Datum přijetí k hospitalizaci
  • Datum propuštění
  • IČZ centra
  • Věk pacienta (pacienti nad 18 let)
  • Hlavní diagnóza (HDG) I60*, I61*, I63* a G45* dle MKN 10
  • Příznak úmrtí dle kódu ukončení hospitalizace nebo dle registru pojištěnců

VÝSLEDNÁ PODOBA STANDARDIZACE
  • Po provedení statistických analýz se jako jediný adjustační faktor ukázal věk a pohlaví pacientů, dle příkladu v Německu nebo Švýcarsku [5].
  • Do budoucna doporučujeme pro následné rozšířené verze tohoto ukazatele otevřít debatu o možnosti sběru parametru vstupního neurologického deficitu pacienta s CMP - NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) do českých administrativních dat. Tento adjustační faktor by mohl při kvalitním vyplňování významně vylepšit kvalitu vstupní statistické adjustace mezi sledovanými zařízeními.

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ

Expertní panel se shodl, že tento výsledkový ukazatel rozšiřuje doporučení předchozího výsledkového ukazatele VUK_NEU_001_20 a dobře na něj svými výstupy navazuje. Při interpretaci výsledků je třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů tohoto výsledkového ukazatele. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříček výsledků jednotlivých poskytovatelů, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE

Expertní panel se shodl na nutnosti doplnění vstupního stavu pacienta (NIHSS) jako nezbytnou podmínku standardizace při dalším vývoji. Tato škála je již nyní součástí datových výstupů odborného klinické registru RES-Q u specializovaných center (KCC, IC), takže je již nyní možné posoudit přínos těchto dat pro další zkvalitnění výstupů ukazatele.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI

1. Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění vstupního stavu pacienta dle škály NIHSS?
Při standardizaci vycházíme kromě jiného ze zkušeností srovnání kvality péče o pacienty s CMP v Německu a Švýcarsku, kde je při rizikové standardizaci zohledněn pouze věk a pohlaví pacientů. Nadto již v této sadě ukazatelů srovnáváme v rámci stratifikace pouze nemocnice stejného typu, kde očekáváme obdobnou skladbu pacientů podle tíže postižení vyjádřeného škálou NIHSS. Například indikace k mechanické trombektomii, jako jednomu z typů rekanalizační léčby, probíhá podle národních doporučených postupů. Lze tedy předpokládat, že tíže vstupního deficitu pacientů s CMP, a tedy pravděpodobnost komplikací a mortality trombektovaných pacientů, je obdobná mezi poskytovateli stejného typu (centry). Srovnání výstupů odděleně dává proto smysl i bez zahrnutí NIHSS. Od roku 2022 jsou navíc kódy NIHSS zahrnuty do klasifikace MKN-10. V dalších letech tedy plánujeme při vývoji této sady ukazatelů zahrnutí NIHSS do adjustačních faktorů.

2. Proč je důležité sledovat výstupy léčby pacientů s CMP podle jednotlivých typů poskytovatelů?
Pacienti s těžším neurologickým nálezem (kandidáti mechanické trombektomie, FAST+ pozitivní) jsou koncentrováni podle triáže dle Věstníku MZČR v KCC, a proto lze předpokládat vyšší mortalitu v těchto centrech i přes podanou léčbu. Naopak pacienti s lehčím neurologickým nálezem jsou směřováni do IC. Větší podíl pacientů s nutností trombektomie tedy může i při dobrém provedení zvyšovat mortalitu pacientů daného poskytovatele.

3. Proč sada ukazatelů sleduje odděleně výstupy léčby pacientů dle typů CMP a typů léčby?
Jednotlivé etiologické podtypy CMP mají odlišnou nejen mortalitu ale i jinou indikaci léčby, takže je možné, že stejná nemocnice může být úspěšná v léčbě pacientů s jedním typem CMP a méně úspěšná na jiný typ CMP.

Co může být důvodem natolik odlišných výsledků jednotlivých poskytovatelů?

REŠERŠE

[1] AHRQ: Inpatient Quality Indicator 17 (IQI 17) Acute Stroke Mortality Rate https://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/IQI/V60/TechSpecs/IQI_17_Acute_Stroke_Mortality_Rate.pdf

[2] Madicare: Hybrid hospital 30-day, all-cause, risk-standardized mortality rate (RSMR) following acute ischemic stroke hospitalization with risk adjustment for stroke severity

http://www.qualityforum.org/Qps/

[3] NHS Digital Indicator 1.5 Mortality within 30 days of hospital admission for stroke (CCG outcomes indicators set) https://files.digital.nhs.uk/3E/2AB2FC/CCG_1.5_I00771_S.pdf

[4] CIHI 30-Day Stroke In-Hospital Mortalityhttps://indicatorlibrary.cihi.ca/pages/viewpage.action?pageId=1114177

[5]German Inpatient Quality Indicators, G-IQI Version 5.2 2019 Hauptdiagnose Schlaganfall, alle Formen (Alter >19), Anteil Todesfälle, aufgetreten Qualität messen: IQM (initiative-qualitaetsmedizin.de)

[6] Kim JH, Park EC, Lee SG, Lee TH, Jang SI. Beyond Volume: Hospital-Based Healthcare Technology for Better Outcomes in Cerebrovascular Surgical Patients Diagnosed With Ischemic Stroke: A Population-Based Nationwide Cohort Study From 2002 to 2013. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3035. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000003035

[7] Xian Y, Holloway RG, Chan PS, Noyes K, Shah MN, Ting HH, et al. Association between stroke center hospitalization for acute ischemic stroke and mortality. JAMA. 2011 Jan 26;305(4):373-80. https://doi.org/10.1001/jama.2011.22

[8] Lichtman JH, Jones SB, Wang Y, Watanabe E, Leifheit-Limson E, Goldstein LB. Outcomes after ischemic stroke for hospitals with and without Joint Commission-certified primary stroke centers. Neurology. 2011 Jun 7;76(23):1976-82. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31821e54f3

[9] Nishant K. Mishra, MBBS; Ashfaq Shuaib, MD; Patrick Lyden, MD; Hans-Christoph Diener, MD; James Grotta, MD; Stephen Davis, MD; Antoni Davalos, MD; Tim Ashwood, PhD; Warren Wasiewski, MD; Kennedy R. Lees, MD; for the Stroke Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I Trialists. Home Time Is Extended in Patients With Ischemic Stroke Who Receive Thrombolytic Therapy A Validation Study of Home Time as an Outcome Measure. 2019 April 26; Stroke. 2011; 42:1046-1050. https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.601302

[10] Terence J. Quinn, MRCP; Jesse Dawson, MRCP; Jennifer S. Lees, BA; Tou-Pin Chang; Matthew R. Walters, MD; Kennedy R. Lees, MD; for the GAIN and VISTA Investigators. Time Spent at Home Poststroke “Home-Time” a Meaningful and Robust Outcome Measure for Stroke Trials. 2019 April 26; Stroke. 2008; 39:231-233; https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.493320

[11] Amy Y.X. Yu, MD, MSc Edwin Rogers, MA Meng Wang, MSc Tolulope T. Sajobi, PhD Shelagh B. Coutts, MD, MSc Bijoy K. Menon, MD, MSc Michael D. Hill, MD, MSc Eric E. Smith, MD, MPH. Population-based study of home-time by stroke type and correlation with modified Rankin score. Neurology. 2017 Nov 17; 89:1970–1976. American Academy of Neurology.

[12] Sheng-Feng Sung, Chien-Chou Su, Cheng-Yang Hsieh, Ching-Lan Cheng, Chih-Hung Chen, Huey-Juan Lin, Yu-Wei Chen, Yea-Huei Kao Yang. Home-Time as a Surrogate Measure for Functional Outcome After Stroke: A Validation Study. Clinical Epidemiology 2020:12 617–624; https://www.dovepress.com/

[13] Martin Nikolaus Stienen, MD; Nicolas Roydon Smoll, MBBS; Christian Fung, MD; Johannes Goldberg, MD; David Bervini, MD, MAdvSurg; Rodolfo Maduri, MD; Alessio Chiappini, MD; Thomas Robert, MD; Adrien May, MD; Philippe Bijlenga, MD, PhD; Daniel Zumofen, MD; Michel Roethlisberger, MD; Martin Alexander Seule, MD; Serge Marbacher, MD, PhD; Javier Fandino, MD; Bawarjan Schatlo, MD; Karl Schaller, MD; Emanuela Keller, MD; Oliver Bozinov, MD; Luca Regli, MD; on behalf of the Swiss SOS Study Group. Home-Time as a Surrogate Marker for Functional Outcome After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2018; 49: 3081-3084; https://clinicaltrials.gov/ DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.022808

[14] Ministerstvo zdravotnictví ČR. Indikátory kvality poskytované zdravotní péče; Věstník MZ ČR, částka 10/2021; 2021: str. 12.

VÝSLEDKY MĚŘENÍ

Přehled standardizovaných mortalit a kontextových ukazatelů kvality péče:

Následující interaktivní tabulka zobrazuje přehled mortalit a dalších kontextových údajů jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb dle jednotlivých typů CMP.
Pro zobrazení názvu poskytovatele musíte být přihlášeni jako konkrétní poskytovatel.
Červeně jsou podbarveny hodnoty standardizované mortality těch poskytovatelů, kteří mají celý interval spolehlivosti nad celorepublikovou referenční hodnotou. Výsledky těchto poskytovatelů jsou signifikantně horší a je třeba jim věnovat zvýšenou pozornost.
Zeleně jsou podbarveny hodnoty standardizované mortality těch poskytovatelů, kteří mají celý interval spolehlivosti pod celorepublikovou referenční hodnotou. Výsledky těchto poskytovatelů jsou signifikantně lepší a mohou sloužit jako příklad nadstandartně dobře poskytnuté péče.
Ostatní poskytovatelé mají výsledky v souladu s celorepublikovou referenční hodnotou, takže u nich nelze prohlásit, že mají výsledky lepší nebo horší než tato hodnota.

Přehled typů léčby pacientů s ischemickou CMP (I63):

Následující interaktivní tabulka zobrazuje přehled mortalit a dalších kontextových údajů jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb dle jednotlivých typů léčby pacientů s ischemickou CMP.
Pro zobrazení názvu poskytovatele musíte být přihlášeni jako konkrétní poskytovatel.
Červeně jsou podbarveny hodnoty standardizované mortality těch poskytovatelů, kteří mají celý interval spolehlivosti nad celorepublikovou referenční hodnotou. Výsledky těchto poskytovatelů jsou signifikantně horší a je třeba jim věnovat zvýšenou pozornost.
Zeleně jsou podbarveny hodnoty standardizované mortality těch poskytovatelů, kteří mají celý interval spolehlivosti pod celorepublikovou referenční hodnotou. Výsledky těchto poskytovatelů jsou signifikantně lepší a mohou sloužit jako příklad nadstandartně dobře poskytnuté péče.
Ostatní poskytovatelé mají výsledky v souladu s celorepublikovou referenční hodnotou, takže u nich nelze prohlásit, že mají výsledky lepší nebo horší než tato hodnota.

Přehled léčby I63

Pro zobrazení dat konkrétního poskytovate je nutné být přihlášen jako zdravotnické zařízení.