Sada ukazatelů kvality péče o pacienty s bronchogenním karcinomem

Kód ukazatele: VUK_PNEU_001_22

Shrnutí (abstrakt): 

Ukazatel monitoruje na 24 965 případech z let 2020-2022 současně několik výstupů, které jsou klíčové pro správnou organizaci péče pacientů s bronchogenním karcinomem. Vzhledem k vysoké mortalitě pacientů s touto diagnózou je klíčová kvalitní a rychlá diagnostika, která pacienta co nejrychleji nasměruje k první linii léčby ideálně prostřednictvím multidisciplinárního semináře.  

Ukazatel sleduje cestu pacienta s bronchogenním karcinomem od prvotní bronchoskopie až k zahájení léčby. Přestože nelze pracovišti, které provedlo bronchoskopii, přisoudit kvalitativně veškeré výstupy na této cestě pacienta, je to právě toto pracoviště, jehož práce má zásadní vliv na rychlost stanovení histopatologického nálezu, posouzení stupně a stadia tumoru a následnou volbu první linie léčby. Cílem je tedy standardizovat cestu pacienta a průběžně ji monitorovat u jednotlivých bronchoskopických pracovišť, aby byla včasná diagnostika pacientů co nejefektivnější.  

Z výstupů ukazatele a jednotlivých komentářů níže jednoznačně vyplývá, že kvalita a organizace včasné diagnostiky pacientů s bronchogenním karcinomem není v celorepublikovém srovnání na úrovni standardů ze zahraničí ani v souladu s doporučením odborné společnosti. Při pohledu na jednotlivá pracoviště je možné sledovat významné rozdíly v kvalitě péče a organizaci péče mezi těmito pracovišti.   

Popis základních ukazatelů sledované sady

Podíl pacientů s více bronchoskopiemi do 1 měsíce 

Je žádoucí, aby bronchoskopické vyšetření pacienta bylo co nejefektivnější a aby z něj bylo možné stanovit přesný histopatologický nález. Opakované bronchoskopie jsou pro pacienta i systém péče zatěžující a může svědčit o nekvalitní práci zařízení, které bronchoskopii provedlo. Čím více opakujících se bronchoskopických vyšetření, tím je kvalita péče nižší. Z objemu dostupných dat vyplývá, že u 16,42 % případů byly na celorepublikové úrovni ve sledovaném období provedeny u jednoho pacienta 2 a více bronchoskopií v horizontu 1 měsíce, přičemž maximální akceptovatelná úroveň opakovaných bronchoskopií je ze strany odborné společnosti nastavena na hodnotě 10 %. Ukazatel zeleně zvýrazňuje výstupy pracovišť, která se vyskytují pod doporučenou prahovou hodnotou 10 % jako příklad dobré kvality péče. Naopak červeně jsou zvýrazněna pracoviště, která mají výstup tohoto ukazatele dvojnásobný a vyšší, než je celorepubliková úroveň. Zejména u těchto pracovišť je třeba analyzovat důvody opakovaných bronchoskopií v průběhu 1 měsíce. 

Průměrný počet dní mezi první a poslední bronchoskopií 

Tento údaj je přímo ovlivněn předchozím ukazatelem podílu opakovaných bronchoskopií. Za sledované období byl průměrný počet dní mezi první a poslední bronchoskopií u opakovaných bronchoskopií v délce 42,42 dní. Pro účely korektního výstupu nejsou do tohoto průměru započteny případy s nulovou hodnotou, tzn. případy, u nichž nebyla bronchoskopie opakována. Tento výstup je sledován jako kontextový údaj bez nastavení prahových hodnot. 

Procento případů s dobou od poslední bronchoskopie k zahájení léčby delší než prahová hodnota 

Z dostupných zdrojů [4] vyplývá, že by se tento údaj měl pohybovat v závislosti na typu léčby od 35-42 dní. Prahová hodnota tohoto ukazatele byla v souladu s dostupnými zdroji stanovena na 42 dní. Při pohledu na jednotlivé výstupy je tedy zřejmé, jak velký podíl případů každého pracoviště nebyl realizován dle tohoto doporučení, tzn. můžeme sledovat, u jak velkého podílu případů ve sledovaném období byla doba k zahájení léčby od poslední bronchoskopie delší, než je doporučeno. U všech pracovišť, kde se tyto případy vyskytují, je potřebné toto prodlení podrobněji analyzovat, a tudíž jsou tyto výstupy barevně zvýrazněny (červeně). 

Podíl případů bez patologického vyšetření 

Histologická a/nebo cytologická diagnostika má stěžejní význam pro výběr léčby. Je proto velmi důležité usilovat o konečnou histologickou diagnózu. Přesto existuje dle doporučení odborné společnosti akceptovatelná 10% pravděpodobnost, že analyzovaný vzorek není možné správně diagnostikovat a patologické vyšetření není u daného případu provedeno a vykázáno. Toto doporučení koresponduje se zjištěnou hodnotou ve sledovaném období, kdy 11,41 % případů nemělo vykázanou histologickou ani cytologickou diagnostiku. Pracoviště, u nichž se podíl těchto případů vyskytoval do 10 %, jsou označena jako příkladná (zeleně). Naopak pracoviště, u nichž se tento podíl pohybuje na dvojnásobku a vyšších hodnotách, než je doporučení odborné společnosti, jsou označena červeně a jsou určena k hlubší analýze.  

Ukazatel kontextově sleduje také podíl případů, u nichž byla vykázána pouze histologická diagnostika, pouze cytologická diagnostika či obě tyto diagnostiky.  

Z dostupných zdrojů [10] je zřejmé, že počet pacientů bez specifické morfologické diagnózy se v zahraničí snížil ze 14 % v roce 2006 na 8 % v roce 2015. 

Podíl pacientů, u kterých byla použita metoda endobronchiální lineární ultrasonografie (EBUS) 

Ze strany odborné společnosti jsou pracoviště průběžně edukována k realizaci tohoto výkonu, který zvyšuje efektivitu diagnostiky pacienta. Tento výkon by měl být na základě doporučení odborné společnosti realizován minimálně u 30 % případů. Nicméně celorepubliková hodnota ve sledovaném období se pohybuje na úrovni 17,08 % případů, u nichž byl výkon EBUS vykázán, přičemž nelze předpokládat, že je tato nízká úroveň podílu případů způsobena chybným vykazováním. Pro lepší názornost jsou pracoviště, která splňují 30% doporučenou hranici vykazování označena zeleně, zatímco pracoviště, která nedosahují ani poloviny této úrovně, označena červeně a určena k hlubší analýze těchto výstupů. 

Podíl pacientů s multidisciplinárním seminářem (MDS) 

Multidisciplinární seminář má primárně zlepšit rozhodování o optimálním řešení první linie léčby. Přestože by se tento výkon měl vyskytovat u majoritního počtu sledovaných případů, je ve sledovaném období vykázán pouze u 23,34 % případů. Proto je u příkladných pracovišť na úrovni 75 % a více procent označeno pracoviště zeleně, zatímco u pracovišť s hodnotou pod 25 % (červeně) je třeba zajistit hlubší analýzu realizace a vykazování tohoto výkonu. 

Standardizovaná 120denní mortalita (od první bronchoskopie) 

Přestože je mortalita pacientů s bronchogenním karcinomem ovlivněna celou řadou dalších faktorů, je to právě bronchoskopické pracoviště, které může ovlivnit kvalitním výkonem rychlost zahájení léčby u daného pacienta. Naopak zdržení při diagnostice může mít pro pacienta fatální následky. Při standardizaci rizik byla zjištěna statistická významnost u všech sledovaných faktorů (věk, pohlaví, sledované komorbidity). Jejich dopad byl tedy dle níže uvedené statistické metody zapracován do výstupu 120denní mortality od prvního provedení bronchoskopie. 

Ve sledovaném období byla referenční celorepubliková 120denní mortalita na úrovni 23,47 %. Na základě intervalu spolehlivosti byla označena zeleně pracoviště, u nichž je statisticky významně lepší hodnota standardizované mortality, a naopak červeně jsou podbarveny výstupy pracovišť, u nichž je standardizovaná mortalita pacientů, jimž prováděla bronchoskopii, významně horší. Tyto výstupy má smysl více analyzovat pouze v kontextu ostatních výše uvedených výstupů, které mají přímý vliv na kvalitu péče. 

Podíl pacientů s transparietální punkcí 

S ohledem na uvažované vyšší riziko pleurálního rozsevu karcinomu při odběru bioptického materiálu z tumoru transparietální punkcí je na základě doporučení odborné společnosti žádoucí co nejnižší podíl tohoto typu výkonů.  Předmětem analýzy by měla být pracoviště, která upřednostňují biopsii transparietální punkci oproti bronchoskopii. Ve sledovaném období byl podíl těchto výkonů na hodnotě 11,12 %. Tento výstup je sledován pouze kontextově.  Analýza dostupných dat zatím nepotvrdila výskyt pleurálního maligního výpotku po punkčním výkonu. 

Všechny ostatní výstupy této sady ukazatelů jsou sledovány pouze kontextově jako doprovodná informace. 

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky: 

1. Jak bylo nastaveno dohledávání souvisejících histopatologických výkonů? 

2. Jsou pracoviště, která překračují prahovou hodnotu, vhodná k nominaci na statut centra? 

3. Jaký význam má sledování mortality u diagnostického pracoviště? 

Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.  

Definice slovní a klinické definiční prvky: 

Již probíhající program včasného záchytu karcinomu plic s sebou přináší i požadavky na kvalitu navazující diagnostiky, která je podmínkou pro efektivní a účinnou léčbu. Cílem tohoto ukazatele je analyzovat kvalitu a rychlost diagnostického procesu k léčbě dle pracovišť provádějících bronchoskopické vyšetření a umožnit tak objektivní zhodnocení dat pro předpokládanou budoucí centralizaci. Ukazatel je vytvořen v souvislosti s výsledkovým ukazatelem pro resekční výkony na plicích, kde je již centralizace péče ustanovena věstníkem MZČR. 

Ukazatel je koncipován jako výsledkový a procesní. Sleduje cestu pacienta s bronchogenním karcinomem od diagnostiky k zahájení léčby.  Primárně je zaměřen na pracoviště, která provádějí bronchoskopii. Sleduje počty bronchoskopických vyšetření dle jednotlivých pracovišť v rozmezí 5 měsíců od primárního bronchoskopického vyšetření, způsob provedení odběru tkáňového vzorku včetně transparietální biopsie, počet opakovaných bronchoskopií v intervalu do jednoho měsíce od první bronchoskopie a způsob stanovení primární diagnózy patologem. Vzhledem k režimu pořizování administrativních dat pracovišti patologie a patologické laboratoře, který se může výrazně lišit v závislosti na poskytovateli zdravotních služeb, byl pro toto sledování empiricky určen interval 180 dnů. Informace o výsledku histopatologického vyšetření přichází klinikovi jinou cestou a nemá žádnou souvislost s pořizováním dokladů pro účel úhrady. V intervalu 120 dnů od primární bronchoskopie je měřena mortalita ve vazbě na prvního poskytovatele zdravotních služeb. I když první diagnostikující pracoviště má/může mít jen částečný podíl na výsledku, je z hlediska metodiky tvorby ukazatele tento výsledek přiřazen určenému poskytovateli zdravotních služeb, kterým je pracoviště s první bronchoskopií. Výsledek může záviset i na cestě pacienta systémem.   

V případě diagnostiky pomocí transparietální biopsie je samostatně sledován následný výskyt pleurálního výsevu karcinomu. 

Zdrojem jsou administrativní data všech zdravotních pojišťoven od r. 2020 do 2022 ze všech typů dokladů. V dalším rozvoji bude datová sada rozšiřována. Sledována jsou všechna pracoviště, která provedla alespoň jeden z definovaných výkonů u pacientů s níže uvedenou diagnózou.  

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Bronchologickou sekcí Výboru České pneumoftizeologické společnosti ČLS JEP  

Hodnocené události na unikátního pacienta na základě ambulantních dokladů jsou upřesněny následujícími definičními prvky: 

Hlavní diagnóza (HDG) dle MKN 10: 

• C 34* Zhoubný novotvar průdušky (bronchu) a plíce 

• D38.1 Novotvary nejistého nebo neznámého chování středního ucha a dýchacích a nitrohrudních orgánů – průdušnice, průduška, plíce 

Kódy zdravotních výkonů dle Seznamu zdravotních výkonů:  

• 25098 URGENTNÍ RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM  
• 25099 URGENTNÍ FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM  
• 25111 RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ PREMEDIKACE 
• 25113 FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ PREMEDIKACE 
• 89313 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG – SKIA, UZ, CT) – zahrnuto do druhé a poslední 

A. Dělení dle způsobu biopsie:      

• 25117 (Brush biopsie) CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO   KARTÁČKOVÁ  
• 25118 TRANSBRONCHIÁLNÍ PLICNÍ BIOPSIE (Klíšťková biopsie) 
• 25121 ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCIZE 
• 25128 ENDOLUMINÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE – EBUS 
• 25127 POUŽITÍ KRYOTERAPIE PŘI BRONCHOSKOPII (Kryobiopsie ) 
• 25152 RADIÁLNÍ ENDOBRONCHIÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE R-EBUS 

B. Dělení dle způsobu patologického vyšetření:      

• a) Histologická diagnostika 

• 87511 STANOVENÍ BIOPTICKÉ DIAGNÓZY I. STUPNĚ OBTÍŽNOST 
• 87517 STANOVENÍ BIOPTICKÉ DIAGNÓZY II. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI 
• 87523 STANOVENÍ BIOPTICKÉ DIAGNÓZY III. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI 

• b) Cytologická diagnostika 

• 87513 STANOVENÍ CYTOLOGICKÉ DIAGNÓZY I. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI 
• 87519 STANOVENÍ CYTOLOGICKÉ DIAGNÓZY II. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI 
• 87525 STANOVENÍ CYTOLOGICKÉ DIAGNÓZY III. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI 

• c) Žádná verifikace: bez kódu 

Sada ukazatelů sleduje primárně následující výstupy: 

– Podíl pacientů s dvěma a více bronchoskopiemi v intervalu do 1 měsíce od 1. bronchoskopie dle IČZ 

– Procento případů s dobou od poslední bronchoskopie k zahájení léčby delší než prahová hodnota 42 dní 

• a) Dle délky intervalu od primárního diagnostického výkonu k operačnímu výkonu na plicích dle definice  VUK_CHI_ 007_resekční výkony na plicích  

nebo 

• b) k zahájení onkologické léčby dle data dokladu odbornosti 402 klinická onkologie s výkonem klinického vyšetření 42021 Komplexní vyšetření klinickým onkologem nebo 42022 Cílené vyšetření klinickým onkologem nebo datum dokladu odbornosti 403 radiační onkologie s výkonem 43021 Komplexní vyšetření radiačním onkologem nebo 43022 cílené vyšetření radiačním onkologem. 

Sada ukazatelů sleduje kontextově následující výstupy: 

• Průměrný počet dnů mezi první a poslední bronchoskopií 

• Podíl případů bez patologického vyšetření  

• Podíl pacientů, u kterých byla použita metoda endobronchiální lineární ultrasonografie (EBUS) 

• Podíl pacientů s multidisciplinárním seminářem (MDS) – vykázání výkonu 51881 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM 

• Standardizovaná 120denní mortalita (od první bronchoskopie) dle IČZ 

• Podíl pacientů s transparietální punkcí. U pacientů s primární diagnostikou pomocí transparietální biopsie 89313 je sledována vedlejší diagnóza C78.2 Sekundární zhoubný novotvar pohrudnice (pleury) nebo vzhledem k nepřesnostem ve vykazování rovněž kódy dg J90 nebo J91 v intervalu do 1 roku od výkonu. 

Exclusion kritéria (výluky):  

• V případě standardizované mortality jsou ze sledování vyloučeny případy úmrtí v posledních 120 dnech posledního sledovaného roku 2022, 

• Ze sledování jsou vyřazeni pacienti, u nichž byl v jednom dni výkon první bronchoskopie vykázán ve více než jednom zařízení. 

Vytvoření / revize / aktualizace ukazatele: 

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 12/2022–06/2024. 

Odborný panel byl složený ze zástupců: 

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče 

• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců 

• Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru České pneumoftizeologické společnosti ČLS JEP. 

Závěr odborného panelu ze dne 10. 6. 2024: 

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO1)
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	NE2)
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE

¹⁾ Po doplnění dat za rok 2023 a na základě debaty v rámci implementační schůzky. 

²⁾ Dopad do smluvní politiky je možný až po zpětné vazbě zainteresovaných subjektů a doplnění dat o další roky sledování. 

Požadavky na ukazatel kvality: 

Důležitost: Včasná diagnostika pacientů s bronchogenním karcinomem představuje oblast, které směřuje svou specializací k centralizaci péče. Relevantním výstupem této sady ukazatelů je sledování celého procesu organizace péče pacientů s bronchogenním karcinomem. Vzhledem ke komplexnosti výstupů ukazatele nelze tedy jednoznačně přisoudit tyto výstupy primárnímu pracovišti, které realizovalo bronchoskopické vyšetření, přestože jsou tyto výstupy prezentovány z pozice poskytovatelů provádějících toto prvotní bronchoskopické vyšetření. Zejména pro tyto poskytovatele provádějící bronchoskopii je však důležité mít jasnou doplňující informaci o následné organizaci péče o jejich pacienty. 

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.  

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě identifikovatelné v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní, byť kvalita jejich vykazování je jedním z výstupů této sady ukazatelů. Výstupy umožňují sledovat individuálně jednotlivé ukazatele i jednotlivé typy výkonů. 

Užitečnost: Sledování hodnot této sady ukazatelů odráží erudici specializovaných pracovišť, díky čemuž se očekává zvýšení kvality včasné diagnostiky. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.  

Datový zdroj: 

Administrativní data zdravotních pojišťoven 

Typ ukazatele kvality dle Donabediana: 

Procesní a výsledkový ukazatel 

Navrhovaná perioda měření ukazatele: 

01/2020-12/2022 s průběžnou aktualizací o další roky 

Standardizace (adjustace): 

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří: 

• Věk 

• Pohlaví 

• Hypertenzní nemoc v OA léčená, ATC léčiva C02 na dokladu recept do 1 roku před operací 

• E10-E14* Diabetes mellitus kód dg dle MKN10 na jakémkoliv dokladu 1 rok před hospitalizací. 

• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze identifikováno LP s ATC B01* na dokladu recept 1 rok před měřením. 

Z výše sledovaných adjustačních faktorů byla statistická významnost pro standardizovanou morbiditu potvrzena u všech výše uvedených faktorů.  

Objekt, ke kterému se měření vztahuje: 

Sledováni jsou všichni poskytovatelé, kteří provedli ve sledovaném období bronchoskopické vyšetření pacienta s bronchogenním karcinomem na základě výše uvedené definice diagnózy a výkonů.  

Z tohoto pohledu je výsledkový výstup týkající se standardizované 120denní mortality pacientů od data první bronchoskopie pouze kontextovým výstupem. Nicméně pro účely zpětné vazby pro bronchoskopická pracoviště a z pohledu celkové organizace péče o tyto pacienty, je výsledek vždy přiřazen poskytovateli, který provedl diagnostiku.  

Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně.  

Výpočetní vzorec / Metodika statistického zpracování výsledkového ukazatele počet zemřelých do 120 dnů od první bronchoskopie: 

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality pro všechna pracoviště, která v definovaném období provedla aspoň jeden definovaný výkon na bronchu včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb.  

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY 

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na bronchu zemřelých v ČR do 120 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) / vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na bronchu. 

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na bronchu zemřelých do 120 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a dg za sledované časové období (např. 1 rok). 

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory (věk, pohlaví, vybrané komorbidity) pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.  

ZNÁZORNĚNÍ A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ UKAZATELE 

Zařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, jsou ve výstupech označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která mají celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, jsou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se interval spolehlivosti standardizované mortality překrývá, s hodnotou národní referenční mortality: u těchto zařízení není statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality. 

METODIKA VÝPOČTU STANDARDIZOVANÉ MORTALITY RH  

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi centry. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by dané pracoviště dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny sledované případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná pracoviště byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).  

Standardizovaná mortalita R_h v % je definována následujícím vzorcem: 

Pozorovaná míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu na bronchu, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou hlavní diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo, a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici. 

Očekávaná míra úmrtnosti E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná yˆj𝑦^𝑗 vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.  

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.  

METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI EH  

Tvorba modelu začíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení či regiony liší. Pokud není předpokládán signifikantní vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními či regiony homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.  

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je po matematické úpravě rovnice (model) pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů pacienta. Tvar modelu je následující 

Za x₁,… x_n se dosadí hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β1, …, β1 jsou koeficienty modelu. 

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny potřebné údaje. 

Doporučené rozmezí: 

Odborný panel se shodl, že je při interpretaci výstupů této sady ukazatelů třeba se orientovat podle referenčních hodnot primárních ukazatelů pro celou ČR a současně pro dokreslení kvality organizace péče podle kontextových údajů sledovaných ukazatelů. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.  

Tuto sadu ukazatelů vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indicator“. Výstupy je třeba interpretovat v celé šíři na základě stanovených prahových a referenčních hodnot jednotlivých výstupů. Nejde tedy o žebříček výsledků jednotlivých poskytovatelů, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém pracovišti, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.  

Doporučení z hlediska dalšího vývoje nebo doplnění ukazatele: 

Tento ukazatel je v rámci dostupnosti dat ze strany odborné společnosti považován za impulz k další organizaci péče s cílem zajistit skutečně efektivní centralizaci této péče. 

Nejčastější otázky k diskusi: 

1. Jak bylo nastaveno dohledávání souvisejících histopatologických výkonů? 

Vzhledem k režimu pořizování administrativních dat pracovišti patologie a patologické laboratoře, který se může výrazně lišit v závislosti na poskytovateli zdravotních služeb, byl pro toto sledování empiricky určen interval 180 dnů. Informace o výsledku histopatologického vyšetření přichází klinikovi jinou cestou a nemá žádnou souvislost s pořizováním dokladů pro účel úhrady. 

2. Jsou pracoviště, která překračují prahovou hodnotu, vhodná k nominaci na statut centra? 

Vzhledem ke komplexnosti výstupů, které jsou při hodnocení kvality péče generovány, je pravděpodobné, že prakticky každé pracoviště bude v některém ze sledovaných parametrů mimo odbornou společností doporučené prahové nastavení. Důvodem mohou být jak chyby v administrativě, tak např. krátká historie ve sledování některého z vybraných parametrů kvality. 

Klíčové pro statut centra je stanovit primární výstupy, podle kterých je třeba posoudit kvalitu a kontextové odchylky konzultovat a ladit průběžně na základě zpětné vazby k průběžně aktualizovaným datovým výstupům. Stanovení klíčových parametrů pro statut centra je cílem navazujících implementačních jednání za účasti všech stakeholderů. Tato sada ukazatelů má dát pouze komplexní informační podnět k této diskusi o vzniku center. 

3. Jaký význam má sledování mortality u diagnostického pracoviště? 

I když první diagnostikující pracoviště má/může mít jen částečný podíl na výsledku, je z hlediska metodiky tvorby ukazatele tento výsledek přiřazen určenému poskytovateli zdravotních služeb, kterým je pracoviště s první bronchoskopií. Výsledek může záviset i na cestě pacienta systémem. 

Přestože je mortalita pacientů s bronchogenním karcinomem ovlivněna celou řadou dalších faktorů, je to právě bronchoskopické pracoviště, které může ovlivnit kvalitním výkonem rychlost zahájení léčby u daného pacienta. Naopak zdržení při diagnostice může mít pro pacienta fatální následky. Při standardizaci rizik byla zjištěna statistická významnost u všech sledovaných faktorů (věk, pohlaví, sledované komorbidity). Jejich dopad byl tedy dle níže uvedené statistické metody zapracován do výstupu 120denní mortality od prvního provedení bronchoskopie. 

Rešerše: 

[1] Fujimoto K, Ishiwata T, Kasai H, Terada J, Shionoya Y, Ikari J, Kawata N, Tada Y, Tsushima K, Tatsumi K. Identification of factors during bronchoscopy that affect patient reluctance to undergo repeat examination: Questionnaire analysis after initial bronchoscopy. PLoS One. 2018 Dec 6;13(12):e0208495. doi: 10.1371/journal.pone.0208495. PMID: 30521615; PMCID: PMC6283540. 

[2] BTS Quality Standards for Flexible Bronchoscopy in Adults (www.brit-thoracic.org.uk). British Thoracic Society Reports, Vol 6, No 5, 2014 ISSN 2040-2023. 

[3] Priyam Verghese, Asma Khan, Tracey Fleming, Georgia Hardavella. Quality standards assessment in Bronchoscopy Services; friend or foe. European Respiratory Journal Sep 2017, 50 (suppl 61) PA4248; DOI: 10.1183/1393003.congress-2017.PA4248 

[4] Årsrapport 2021 med resultater og forbedringstiltak fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft. Oslo: Kreftregisteret, 2022. ISBN: 978-82-473-0094-7 

[5] Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax 2013;68:i1-i44. 

[6] Kang HS, Ha JH, Kang HH, Yeo CD, Rhee CK, Kim SK, Moon HS, Lee SH. Factors Related to the Diagnostic Yield of Flexible Bronchoscopy without Guidance in Bronchoscopically Invisible Peripheral Lung Lesions. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2017 Jul;80(3):284-290. doi: 10.4046/trd.2017.80.3.284. Epub 2017 Jul 3. PMID: 28747962; PMCID: PMC5526956. 

[7] Ong P, Grosu HB, Debiane L, et al. Long-term quality-adjusted survival following therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction Thorax 2019;74:141-156. 

[8] Roth, K., Hardie, J.A., Andreassen, A.H. et al. Predictors of diagnostic yield in bronchoscopy: a retrospective cohort study comparing different combinations of sampling techniques. BMC Pulm Med 8, 2 (2008). https://doi.org/10.1186/1471-2466-8-2. 

[9] Yıldırım F, Özkaya Ş, Yurdakul AS. Factors affecting patients’ comfort during fiberoptic bronchoscopy and endobronchial ultrasound. J Pain Res. 2017; 10:775-781 
https://doi.org/10.2147/JPR.S118047 

[10] Jakobsen E, Olsen KE, Bliddal M, Hornbak M, Persson GF, Green A. Forecasting lung cancer incidence, mortality, and prevalence to year 2030. BMC Cancer. 2021 Sep 3;21(1):985. doi: 10.1186/s12885-021-08696-6. PMID: 34479490; PMCID: PMC8414713. 

Výsledky měření:

 Změnit období 2020 - 2022 2022 2021 2020