Pooperační sepse (Value Based Healthcare Financing)

Kód ukazatele: VUK_VBHF_001_24

Shrnutí (abstrakt):

Ukazatel monitoruje na robustním vzorku 2,75 milionu hospitalizačních případů z let 2020-2024 míru pooperačních sepsí po plánovaných operacích celkově za všechny případy a současně i v rámci jednotlivých statisticky významných sledovaných skupin operačních výkonů. Referenční národní míra pooperačních sepsí je v posledním sledovaném roce na úrovni 0,85 % sepsí, což je vyšší míra než ve srovnatelných zemích. Nejvyšší úrovně dosáhla v roce 2021 (1,30 %). Od té doby sice mírně klesá (v roce 2023 na úrovni 0,91 %), pro úplnou eliminaci je však třeba zapracovat ještě na řadě procesů.

Cílem této analýzy je přinést dostatek podkladů k takové úpravě a nastavení procesů ve sledovaných nemocnicích, regionech a oblastech péče, aby došlo výhledově k úplné eliminaci nemocničních infekcí a pooperačních sepsí vzniklých v prostředí nemocnice. Pro inspiraci je možné využít zahraničních zkušeností z USA. Od roku 2008 např. Medicare odmítá proplácet dodatečné náklady spojené s určitými „zabránitelnými komplikacemi“, mezi které hospital-acquired infections (HAIs) jako sepse často patří. Nemocnice tedy nedostane více zaplaceno, pokud se během hospitalizace objeví např. sepse, která je považována za důsledek špatné péče. [13, 14] Pokud byl případ identifikován jako „HAI“ nemocnice může navíc čelit penalizaci ve formě snížení budoucích plateb v rámci hodnotících programů (např. Hospital Value-Based Purchasing, HAC Reduction Program). Je tedy v zájmu nemocnice, aby maximálně eliminovala tyto situace. Není tedy výjimkou, že si nemocnice nastavují vlastní softwarově automatizované akční plány, které např. řeší, co musí být klinicky zajištěno během první hodiny po podezření na sepsi, vytváří si povinné dezinfekční protokoly při přístupu k pacientovi, nastavují dekolonizační strategii před operací, kdy pacienti procházejí screeningem na MRSA a jiné bakterie, apod. Eliminují tím nejen riziko nemocničních infekcí a pooperačních sepsí, ale také potenciálních právních důsledků ze strany pacientů. [15]

Ukazatel kromě pohledu až na úroveň jednotlivých nemocnic nabízí strukturované a souhrnné výstupy podle jednotlivých typů nemocnic, podle vybraných skupin plánovaných operačních výkonů, podle regionů a samozřejmě také podle jednotlivých let z celého sledovaného období.

Regionální pohled dokládá, že příkladnějších výsledků je dlouhodobě dosahováno v  v Kraji Vysočina a v Libereckém kraji, zatímco statisticky významně horších výsledků je bohužel dosahováno každoročně ve více krajích. Za hlubší analýzu určitě stojí každý z těchto krajů, největší pozornost však zasluhují výstupy v Karlovarském kraji (kde byla v roce 2021 zjištěna pooperační sepse u více než 22 pacientů z 1000 případů) a Pardubickém kraji, to znamená v krajích s nejmenším počtem takto sledovaných plánovaných operací. Specifický je pohled na kraj Hlavní město Praha, kde je míra sepsí sice na nejnižší úrovni (v roce 2024 0,56 %), ovšem objem sepsí je i díky velkým objemům operací zde jednoznačně na nejvyšší hodnotě (830 sepsí). Při snaze řešit efektivně tuto oblast péče má Praha tedy nejvyšší potenciál ke zlepšení (stejně jako Moravskoslezský kraj).

Z výstupů ukazatelů vyplývá, že největší vliv na míru výstupů mají především typy převládajících operačních výkonů, v tomto případě zejména velké operační výkony na jícnu, žaludku a duodenu (skupina operačních výkonů 6) a s ještě větším dopadem velké operační výkony na tenkém a tlustém střevě (skupina 8). Spíše věrným zrcadlem těchto výsledků jsou pak výstupy Ostatních operací, které nejsou zařazeny do jakékoli z předchozích 16 skupin. Pokud sledujeme výstupy podle typu zdravotnického zařízení, je z výsledků evidentní, že nejvyšší míru sepsí lze dlouhodobě dohledat v krajských a oblastních nemocnicích s komplexní péčí (v roce 2024 ve výši 1,06 %). Tyto nemocnice mají z pohledu objemu srovnatelný počet jako fakultní a velké krajské nemocnice, ty mají ovšem míru sepsí znatelně nižší (v roce 2024 ve výši 0,76 %). Nejnižší míru sepsí najdeme dlouhodobě v zařízeních typu „Ostatní zdravotnická zařízení s úzkým zaměřením“ (v roce 2024 v hodnotě 0,43 %), i v tomto případě je samozřejmě statisticky zohledněna v celkovém výstupu míra sepsí jednotlivých skupin sledovaných operací.

Z pohledu jednotlivých typů operací patří dlouhodobě mezi operace s největší mírou sepsí skupina „Amputace dolní končetiny od kotníku výš“ (v roce 2024 na hodnotě 12,07 %) a „Zavedení srdeční podpory“ (v roce 2024 na hodnotě 11,54 %). Vezmeme-li v úvahu také objem jednotlivých skupin operací, jsou to právě zmíněné „Amputace“ (371 případů sepsí), které mají velký vliv na celkovou míru sepsí. V kombinaci objemu počtu sepsí a míry sepsí však největší rizikovost vykazují skupiny operací „Velkých výkonů na jícnu, žaludku a duodenu“ (v roce 2024 míra sepsí 8,38 %, tedy 456 případů sepsí) a zejména „Velkých výkonů na tenkém a tlustém střevě“ (v roce 2024 s mírou sepsí 6,85 %, ale s vykázaným počtem 801 případů sepsí). Pokud tedy hledáme v systému nejefektivnější prostor pro eliminaci sepsí, je třeba se primárně zaměřit na tyto skupiny operačních výkonů.

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

1. Jsou ve výstupech zohledněny případné komorbidity pacientů?
2. Proč je metodika výběru případů omezena pouze na elektivní případy?
3. Proč nejsou sledovány výstupy mnohem častějších operačních výkonů v českém zdravotnictví (např. kloubních náhrad)?
4. Proč nejsou sledovány operační výkony související s transplantací plic?
5. Proč jsou sledovány popáleniny mezi operačními výkony, když má ukazatel sledovat pouze plánované operace?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.

Definice slovní a klinické definiční prvky:

Údaj o výskytu pooperační sepse je sledovaný ve všech vyspělých státech. Primární vstupní parametry pro definici jsou přibližně stejné, a tedy výstupy tak mohou být srovnatelné.

Ukazatel je koncipován jako výsledkový. Zdrojem dat pro statistické zpracování jsou administrativní data všech zdravotních pojišťoven z registru NRHZS. Definované parametry jsou sledovány u hospitalizačních případů sestavených dle časově platné Metodiky sestavení hospitalizačního případu klasifikace dle IR DRG nebo CZ DRG v závislosti na sledovaném období.

Měřeným výsledkem je podíl výskytu pooperační sepse u pacientů starších 18 let po definovaném operačním výkonu na operačním sále na 1000 ukončených hospitalizačních případů, u kterých byla operace   provedena v režimu neakutního výkonu. Do výběru nejsou zahrnuty případy s hlavní diagnózou sepse, s hlavní diagnózou infekčního onemocnění, případy hospitalizace pro úraz a případy s porodem.

Operační výkony jsou agregovány do skupin dle orgánu a náročnosti. Výsledek, tedy přítomnost sepse, je sledován odděleně dle níže popsané kategorizace nemocnic.

Do souboru jsou zařazeny všechny hospitalizační případy z administrativních dat všech zdravotních pojišťoven s uvedenými definičními prvky u poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) v období 2020-2024.

Sledována jsou všechna pracoviště, u kterých se vyskytl alespoň jeden definovaný hospitalizační případ. Výstupy ukazatele, tedy podíl výskytu sepsí u hospitalizačních případů s definovanými operačními výkony, jsou sledovány dle IČZ poskytovatele zdravotních služeb s akutní lůžkovou péčí odděleně dle kategorie nemocnic a dle skupin elektivních výkonů na operačním sále, které jsou agregovány do skupin dle obtížnosti.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Kanceláří zdravotního pojištění za odborné garance České společnosti nemocniční hygieny a epidemiologie ČLS JEP. Výskyt pooperační sepse jako závažné komplikace operačního výkonu je jedním z hlavních ukazatelů kvality poskytnutých zdravotních služeb na lůžku akutní péče. Podnětem pro návrh se stal indikátor kvality zavedený v AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services) v roce 2023 jako Patient Safety Indicator 13 (PSI 13) Postoperative Sepsis Rate [1].

Do výběru jsou zahrnuty hospitalizační případy s následujícími definičními prvky:

Věk ≥ 18 let

Kód operačního výkonu pro zákrok na operačním sále dle Seznamu zdravotních výkonů:

1. ALLOGENNÍ NEBO AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ

• 22213   TRANSPLANTACE ALLOGENNÍ KOSTNÍ DŘENĚ
• 22211   TRANSPLANTACE AUTOLOGNÍ KOSTNÍ DŘENĚ, ROZMRAZENÍ A APLIKACE DO CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU

2. ROZSÁHLÉ POPÁLENINY S KOŽNÍM ŠTĚPEM

• 62460   ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 5-10 % POVRCHU TĚLA
• 62470   ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 10-15 % POVRCHU TĚLA
• 62480   ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 15-20 % POVRCHU TĚLA

3. TRANSPLANTACE SRDCE

• 07269   (DRG) TRANSPLANTACE SRDCE – CHIRURGICKY
• 55240   TRANSPLANTACE SRDCE – PRIMOOPERACE‘
• 55241   TRANSPLANTACE SRDCE – REOPERACE

4. VÝKONY NA ŽLUČOVÝCH CESTÁCH VYJMA CHOLECYSTEKTOMIE

• 51351   EXCIZE PAPILY VATERSKÉ S REIMPLANTACÍ VÝVODU SLINIVKY A ŽLUČOVODU DO DUODENA
• 51377   BILIODIGESTIVNÍ SPOJKA SE ŽALUDKEM, DUODENEM NEBO JEJUNEM
• 51381   REKONSTRUKČNÍ VÝKON NA ŽLUČOVÝCH CESTÁCH
• 52225   KOREKCE ANOMÁLIÍ BILIÁRNÍHO DUKTU U DĚTÍ (NÁHRADA ŽLUČOVÝCH CEST STŘEVNÍ KLIČKOU – PORTOENTEROANASTOMOSA)

5. VELKÉ VÝKONY NA MOČOVÉM MĚCHÝŘI

• 51810   EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
• 76311   CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S KONTINENTNÍM STŘEVNÍM KONDUITEM (POUCH)
• 76373   CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ (BEZ NÁHRADY MĚCHÝŘE)
• 76375   CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S URETEROILEÁLNÍM KONDUITEM
• 76713   ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMIE
• 90956   (DRG) ODSTRANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PROVEDENÉ LAPAROSKOPICKY
• 91980   (DRG) ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMIE
• 76369   RESEKCE MĚCHÝŘE, EV. DIVERTIKULEKTOMIE
• 76371   RESEKCE MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU
• 76315   KONTINENTNÍ NEOVEZIKA – POUCH (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON)
• 76361   LALOK Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU
• 76377   OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE
• 76379   REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE STŘEVEM – AUGMENTACE
• 77125   REKONSTRUKCE HRDLA MĚCHÝŘE – PROLONGACE URETRY A PLASTIKA HRDLA MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU
• 77127   PRIMÁRNÍ REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE S PARCIÁLNÍ PLASTIKOU URETRY U EXTROFIE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU

6. VELKÉ VÝKONY NA JÍCNU, ŽALUDKU A DUODENU

• 51113   MYOTOMIE MUSCULUS KRIKOFARINGIKUS
• 51115   OPERACE KRČNÍHO DIVERTIKLU JÍCNU
• 51119   KOREKCE STRIKTURY KRČNÍHO JÍCNU NEBO KRČNÍCH ANASTOMÓZ
• 51211   MYOTOMIE JÍCNU, HRUDNÍ PŘÍSTUP
• 51213   SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ EXSTIRPACE JÍCNU BEZ TORAKOTOMIE
• 51215   SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ RESEKCE JÍCNU TRANSTORAKÁLNÍ
• 51217   EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU JÍCNU ŽALUDKEM
• 51219   EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU STŘEVEM, CERVIKÁLNÍ EZOFAGOKOLO (JEJUNO) ANASTOMÓZA
• 51221   REKONSTRUKCE JÍCNU TENKÝM NEBO TLUSTÝM STŘEVEM EVENT. BYPASS S ANASTOMÓZOU NA KRKU
• 51223   EZOFAGEKTOMIE TOTÁLNÍ S LARYNGEKTOMIÍ A NÁSLEDNOU FARYNGOGASTRO NEBO KOLOANASTOMÓZOU EV. UŽITÍM VOLNÉ JEJUNÁLNÍ KLIČKY
• 51225   INKOMPLETNÍ NEBO KOMPLETNÍ EZOFAGOTOMIE Z TORAKOTOMIE S NÁSLEDNOU SUTUROU (HRUDNÍHO JÍCNOVÉHO DIVERTIKU, PORANĚNÉHO JÍCNU S EXTRAKCÍ CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU, INTUBACÍ TUMORU JÍCNU, JÍCNOVÉ VARIXY)
• 51227   OPERACE VARIXŮ JÍCNU TRANSABDOMINÁLNĚ
• 51383   GASTROTOMIE, DUODENOTOMIE NEBO JEDNODUCHÁ PYLOROPLASTIKA NEBO GASTROSTOMIE NEBO JEJÍ UZÁVĚR
• 51385   RESEKCE ŽALUDKU S ANASTOMÓZOU
• 51386   SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA
• 51387   TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE, SUBTOTÁLNÍ GASTREKTOMIE
• 51388   GASTROENTEROANASTOMÓZA  NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU
• 90797   (DRG) ESOFAGOKARDIOMYOTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 90821   (DRG) SUTURA PERFOROVANÉHO VŘEDU GASTRODUODENA LAPAROSKOPICKY
• 90823   (DRG) ANTIREFLUXNÍ PLASTIKA LAPAROSKOPICKY
• 90853   (DRG) FUNDOPLIKACE LAPAROSKOPICKY
• 90865   (DRG) EZOFAGOKARDIOMYOTOMIE S FUNDOPLIKACÍ LAPAROSKOPICKY
• 90875   (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BL LAPAROSKOPICKY
• 90879   (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BLL LAPAROSKOPICKY
• 90884   (DRG) TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 91762   (DRG) ANASTOMOSA KRČNÍHO JÍCNU
• 91763   (DRG) STŘEVNÍ BY-PASS JÍCNU

7. VÝKONY NA PANKREATU, JÁTRECH A SPOJKY

• 51323   HEMIPANKREATODUODENEKTOMIE (WHIPPLE)
• 51327   TOTÁLNÍ PANKREATODUODENEKTOMIE
• 91795   (DRG) CENTRÁLNÍ RESEKCE PANKREATU
• 51347   RESEKCE PRAVÉHO NEBO LEVÉHO LALOKU JATER NEBO LOBEKTOMIE JATER LEVO NEBO PRAVOSTRANNÁ
• 52227   ROZŠÍŘENÁ PRAVOSTRANNÁ JATERNÍ LOBEKTOMIE NEBO ROZŠÍŘENÁ LEVOSTRANNÁ LOBEKTOMIE, TZV. TRISEGMENTEKTOMIE
• 52229   HEPATEKTOMIE KOMPLETNÍ – LEVÝ NEBO PRAVÝ LALOK
• 91791   (DRG) AKCELEROVANÝ ETAPOVÝ RESEKČNÍ VÝKON NA JÁTRECH (ALLPS)
• 51321   LEVOSTRANNÁ PANKREATEKTOMIE SE SPLENEKTOMIÍ
• 51329   LOKÁLNÍ EXCIZE NEBO ENUKLEACE TUMORU NEBO JINÉ LÉZE PANKREATU, NEKREKTOMIE
• 91979   (DRG) ROBOTICKY ASISTOVANÁ LEVOSTRANNÁ PANKREATEKTOMIE
• 51343   LOKÁLNÍ EXCIZE JATER NEBO OŠETŘENÍ MALÉ TRHLINY JATER
• 51345   PARCIÁLNÍ RESEKCE JATER NEBO OŠETŘENÍ VĚTŠÍHO PORANĚNÍ JATER
• 90801   (DRG) LOKÁLNÍ EXCIZE Z JATER LAPAROSKOPICKY
• 90876   (DRG) RESEKCE JATER LAPAROSKOPICKY
• 51326   DRENÁŽNÍ OPERACE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ, DRENÁŽ ABSCESU PANKREATU, MARSUPIALISACE PSEUDOCYSTY PANKREATU
• 51329   LOKÁLNÍ EXCIZE NEBO ENUKLEACE TUMORU NEBO JINÉ LÉZE PANKREATU, NEKREKTOMIE
• 90840   (DRG) REVIZE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ A DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY
• 51333   PANKREATODIGESTIVNÍ SPOJKY

8. VELKÉ VÝKONY NA TLUSTÉM A TENKÉM STŘEVĚ

• 51353   PUNKCE, ODSÁTÍ TENKÉHO STŘEVA, MANIPULACE SE STŘEVEM – ENTEROPLIKACE, INTUBACE TENKÉHO STŘEVA, LÝSE ADHESÍ, PŘIČTI K EV. HLAVNÍMU VÝKONU NA STŘEVĚ
• 51355   DVOJ- A VÍCENÁSOBNÁ RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA, STRIKTUROPLASTIKA
• 51359   RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE
• 51361   KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILEOSTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO S ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU
• 51363   KOLEKTOMIE TOTÁLNÍ S ILEÁLNÍM POUCHEM A ILEOANÁLNÍ ANASTOMÓZOU, PANPROKTOKOLEKTOMIE
• 51365   UZÁVĚR A ÚPRAVA STOMIÍ NA TLUSTÉM STŘEVĚ
• 51386   SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA
• 51388   GASTROENTEROANASTOMÓZA  NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU
• 51767   ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE KOLON
• 51810   EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
• 52219   OPERACE PRO NEKROTIZUJÍCÍ ENTEROKOLITIDU
• 52221   ATREZIE TENKÉHO STŘEVA VČETNĚ DUODENA U NOVOROZENCŮ NEBO MECONIOVÝ ILEUS NEBO OPERACE PRO LADŮV SYNDROM
• 52223   OPERACE DUPLIKATURY GIT
• 90800   (DRG) RESEKCE MECKELOVA DIVERTIKLU LAPAROSKOPICKY
• 90839   (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON LAPAROSKOPICKY
• 90852   (DRG) ANASTOMOSA NA TRÁVICÍM TRAKTU JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON LAPAROSKOPICKY
• 90858   (DRG) RESEKCE TENKÉHO STŘEVA LAPAROSKOPICKY
• 90864   (DRG) RESEKCE TLUSTÉHO STŘEVA LAPAROSKOPICKY
• 91768   (DRG) TOTÁLNÍ EXCIZE MEZOKOLON
• 91890   (DRG) ZADNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ

9. VELKÉ VÝKONY NA DĚLOZE A ADNEXECH

• 91779   (DRG) LATERÁLNĚ EXTENDOVANÁ ENDOPELVICKÁ RESEKCE (LEER) – Z LAPAROTOMIE
• 91780   (DRG) LATERÁLNĚ EXTENDOVANÁ ENDOPELVICKÁ RESEKCE (LEER) – LAPAROSKOPICKY
• 91891   (DRG) PŘEDNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
• 63573   HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE
• 63575   HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS)
• 63579   HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU
• 63594   RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVARIA
• 63634   ROBOTICKY ASISTOVANÁ LAPAROSKOPICKÁ RADIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE
• 90831   (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) – DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ
• 90845   (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) – DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ
• 90859   (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH)
• 90882   (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE
• 90883   (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE
• 90885   (DRG) RADIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE TYPU WERTHEIM A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 91781   (DRG) TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE – LAPAROSKOPICKY
• 91860   (DRG) RADIKÁLNÍ TRACHELEKTOMIE – LAPAROTOMICKY
• 91861   (DRG) RADIKÁLNÍ TRACHELEKTOMIE – VAGINÁLNĚ
• 91879   (DRG) ODSTRANĚNÍ PARAMETRIÍ – LAPAROSKOPICKY
• 91880   (DRG) ODSTRANĚNÍ PARAMETRIÍ – OTEVŘENÝ PŘÍSTUP
• 76441   LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ
• 76471   LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ
• 90825   (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ LAPAROSKOPICKY
• 90841   (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ LAPAROSKOPICKY
• 90886   (DRG) LAPAROSKOPICKÁ LYMFADENEKTOMIE RADIKÁLNÍ PARAAORTÁLNÍ A PARAKAVÁLNÍ
• 91881   (DRG) KOMPLETNÍ LYMFADENEKTOMIE PRO ZHOUBNÝ NOVOTVAR ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ – LAPAROSKOPICKY
• 91882   (DRG) KOMPLETNÍ LYMFADENEKTOMIE PRO ZHOUBNÝ NOVOTVAR ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ – OTEVŘENÝ PŘÍSTUP
• 91883   (DRG) ČÁSTEČNÁ LYMFADENEKTOMIE PRO ZHOUBNÝ NOVOTVAR ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ – LAPAROSKOPICKY
• 91884   (DRG) ČÁSTEČNÁ LYMFADENEKTOMIE PRO ZHOUBNÝ NOVOTVAR ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ – OTEVŘENÝ PŘÍSTUP
• 91951   (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAKAVÁLNÍ LAPAROSKOPICKY
• 63515   VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN)
• 63525   KOLPEKTOMIE PRO CA
• 63543   EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ
• 63574   HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ  A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU
• 63577   SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ ANEBO S ADNEXEKTOMIÍ
• 63589   SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE ANEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE – JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON
• 63596   TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE
• 90804   (DRG) RESEKCE OVARIA LAPAROSKOPICKY
• 90807   (DRG) SALPINGEKTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 90808   (DRG) OVAREKTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 90809   (DRG) ADNEXEKTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 90830   (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) – DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ
• 90846   (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) – DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ
• 91743   (DRG) RESEKCE A NÁSLEDNÁ SUTURA BRÁNICE – JEDNA POLOVINA
• 91782   (DRG) LAPAROSKOPICKÁ TRANSPOZICE OVARIÍ
• 91895   (DRG) PERITONEKTOMIE – HORNÍ KVADRANT
• 91896   (DRG) PERITONEKTOMIE – DOLNÍ KVADRANT
• 91897   (DRG) PERITONEKTOMIE PÁNEVNÍ

10. VÝKONY NA LEDVINÁCH A MOČOVODECH

• 76337   PYELOPLASTIKA
• 76341   URETEROTOMIE – NEBO URETEREKTOMIE VČ. URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE JEDNOSTRANNÁ
• 76343   RESEKCE, SUTURA URETERU JEDNOSTRANNÁ
• 76345   REIMPLANTACE URETERU (UCNA)
• 76347   REIMPLANTACE URETERU S JEHO MODELACÍ
• 76349   NÁHRADA URETERU STŘEVEM – OBOUSTRANNÁ
• 76351   NÁHRADA URETERU STŘEVEM – JEDNOSTRANNÁ
• 76353   URETERO – INTESTINÁLNÍ ANASTOMÓZA
• 76354   URETERO-INTESTINÁLNÍ KONDUIT – BRICKER (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON)
• 76355   URETERO – URETEROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ
• 76357   URETERO – KUTANEOSTOMIE JEDNOSTRANNÁ
• 76359   URETEROLÝZA PRO PERIURETERÁLNÍ FIBRÓZU S TRANSPOZICÍ URETERU
• 76477   NEFREKTOMIE LUMBÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ
• 76479   NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ
• 76481   NEFREKTOMIE TORAKOABDOMINÁLNÍ RADIKÁLNÍ NEBO NEFROURETEREKTOMIE VČETNĚ RESEKCE URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE EVENT. S VÝKONEM NA VENA CAVA JEDNOSTRANNÁ
• 76483   RESEKCE LEDVINY NEBO HEMINEFREKTOMIE JEDNOSTRANNÁ
• 76485   ROZDĚLENÍ PODKOVOVITÉ LEDVINY VČETNĚ PEXE
• 76487   SUTURA RUPTURY NEBO LACERACE LEDVINY JEDNOSTRANNÁ
• 76489   NEFROTOMIE S EXTRAKCÍ KONKREMENTU A S NEFROSTOMIÍ NEBO PYELOLITOTOMIE NEBO OPERAČNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ
• 76491   NEFROLITOTOMIE PRO ODLITKOVOU LITIÁZU S NEFROSTOMIÍ
• 76495   NEFROPEXE JEDNOSTRANNÁ
• 76707   ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE LEDVINY
• 76709   ROBOTICKY ASISTOVANÁ PLASTIKA LEDVINNÉ PÁNVIČKY
• 90863   (DRG) DISEKCE URETERU LAPAROSKOPICKY
• 90866   (DRG) NEFREKTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 90936   (DRG) PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY
• 90937   (DRG) RESEKCE LEDVINY LAPAROSKOPICKY
• 91856   (DRG) RESEKCE MOČOVODU LAPAROSKOPICKY

11. AMPUTACE DOLNÍ KONČETINY OD KOTNÍKU VÝŠ

• 66122   EXARTIKULACE V KYČLI
• 66685   SYMEHO AMPUTACE A AMPUTACE V TARZU
• 66851   AMPUTACE DLOUHÉ KOSTI / EXARTIKULACE VELKÉHO KLOUBU – KROMĚ KYČLE
• 67231   HEMIPELVEKTOMIE A INTERTORAKOSKAPULÁRNÍ AMPUTACE

12. CHOLECYSTEKTOMIE

• 51371   CHOLECYSTEKTOMIE

13. AORTOKORONÁRNÍ BYPASS A PŘÍBUZNÉ VÝKONY

• 07000   (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS JEDNONÁSOBNÝ – CHIRURGICKY
• 07001 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ (2 A VÍCE BYPASSŮ) – CHIRURGICKY
• 07002 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ – (2 A VÍCE BYPASSŮ) S POUŽITÍM 2 VNITŘNÍCH PRSNÍCH TEPEN (BIMA) – CHIRURGICKY
• 07003 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ – PLNĚ TEPENNÁ REVASKULARIZACE (2 A VÍCE BYPASSŮ) – CHIRURGICKY
• 07004 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ – PLNĚ TEPENNÁ REVASKULARIZACE (2 A VÍCE BYPASSŮ) S POUŽITÍM 2 VNITŘNÍCH PRSNÍCH TEPEN (BIMA) – CHIRURGICKY
• 07005 (DRG) CHIRURGICKÁ ENDARTEREKTOMIE KORONÁRNÍCH TEPEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON
• 07006 (DRG) KOREKCE ANOMÁLNÍHO ODSTUPU LEVÉ KORONÁRNÍ TEPNY Z PLICNICE – CHIRURGICKY
• 07007 (DRG) CHIRURGICKÝ UZÁVĚR KORONÁRNÍ PÍŠTĚLE
• 07008 (DRG) OPERACE PRO PORANĚNÍ KORONÁRNÍCH TEPEN – CHIRURGICKY
• 07009 (DRG) REVIZE KORONÁRNÍCH TEPEN PRO INOPERABILNÍ NÁLEZ – CHIRURGICKY
• 07010 (DRG) JINÝ CHIRURGICKÝ ZÁKROK NA KORONÁRNÍCH TEPNÁCH
• 55414 ROBOTICKY PROVEDENÁ NEBO ASISTOVANÁ OPERACE NA KORONÁRNÍCH TEPNÁCH – AORTOKORONÁRNÍ BYPASS (TECAB OPERACE)
• 91968 (DRG) ROBOTICKY ASISTOVANÝ AORTOKORONÁRNÍ BYPASS
• 91969 (DRG) ROBOTICKY ASISTOVANÝ AORTOKORONÁRNÍ BYPASS

14. ZAVEDENÍ SRDEČNÍ PODPORY

• 07257   (DRG) ZAVEDENÍ ECMO, CENTRÁLNÍ KANYLACE – CHIRURGICKY
• 07258   (DRG) ZAVEDENÍ ECMO, PERIFERNÍ KANYLACE
• 07259   (DRG) ZAVEDENÍ KRÁTKO AŽ STŘEDNĚDOBÉ PODPORY LEVÉ KOMORY SRDEČNÍ – CHIRURGICKY
• 07260   (DRG) ZAVEDENÍ KRÁTKO AŽ STŘEDNĚDOBÉ PODPORY PRAVÉ KOMORY SRDEČNÍ – CHIRURGICKY
• 07261   (DRG) ZAVEDENÍ KRÁTKO AŽ STŘEDNĚDOBÉ PODPORY NEBO NÁHRADY OBOU KOMOR SRDEČNÍCH – CHIRURGICKY
• 07262   (DRG) ZAVEDENÍ DLOUHODOBÉ PODPORY LEVÉ KOMORY SRDEČNÍ – CHIRURGICKY
• 07263   (DRG) ZAVEDENÍ DLOUHODOBÉ PODPORY PRAVÉ KOMORY SRDEČNÍ – CHIRURGICKY
• 07264   (DRG) ZAVEDENÍ DLOUHODOBÉ PODPORY NEBO NÁHRADY OBOU KOMOR SRDEČNÍCH – CHIRURGICKY
• 55215   MECHANICKÁ SRDEČNÍ PODPORA
• 55227   IMPLANTACE ECMO (EXTRAKORPORÁLNÍ MEMBRÁNOVÁ OXYGENACE)
• 55245   IMPLANTACE KRÁTKODOBÉ MECHANICKÉ SRDEČNÍ PODPORY BEZ MEMBRÁNOVÉ OXYGENACE

15. TRANSPLANTACE JATER

• 51341   TRANSPLANTACE JATER

16. TRANSPLANTACE LEDVINY

• 76499   TRANSPLANTACE LEDVINY

OSTATNÍ

• Zahrnuje všechny ostatní operační výkony, které nejsou vyjmenovány ve výše uvedených typech operačních skupin.

Vedlejší diagnózy případu sepse:

• A39*     Meningokokové infekce
• A40*     Streptokoková sepse
• A41*     Jiná sepse

Exclusion kritéria (výluky):

Z výběru dat jsou primárně vyloučeny:

• Hospitalizační případy s hlavní diagnózou úraz: kód diagnózy dle MKN10 S00*-T98*
• Hospitalizační případy s hlavní diagnózou sepse: kód diagnózy dle MKN10 A021, A39*, A40*, A41*,A427, A548, B377, R572, R651
• Hospitalizační případy s hlavní diagnózou infekčního onemocnění A00*-B99*
• Hospitalizační případy s diagnózou těhotenství porod šestinedělí O00*-O99*
• Hospitalizační případy s prvním dnem hospitalizace na JIP s UPV (00×51,00×52,00×53).

Vytvoření / revize / aktualizace ukazatele:

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 11/2023–08/2025.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče,
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců,
• Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru České společnosti nemocniční hygieny a epidemiologie ČLS JEP.

Závěr odborného panelu ze dne 13. 08. 2025:

¹⁾ Na základě debaty v rámci implementační schůzky.

²⁾ Dopad do smluvní politiky je možný až po zpětné vazbě zainteresovaných subjektů.

Požadavky na ukazatel kvality:

Důležitost: Sledování míry pooperačních sepsí je standardním kvalitativním výstupem z oblasti tzv. „Value Based Healthcare Financing (VBHF)“ indikátorů, které jsou využívány podle zahraničních zdrojů jako nástroj pro smluvní a úhradovou politiku. Výstupem tohoto ukazatele je sledování míry pooperačních sepsí jak podle jednotlivých typů operací, tak také v souhrnu, přičemž je zohledněno specifikum ČR při sledování rozsahu typů těchto operací, tzn. že nad rámec zahraničních zdrojů jsou sledovány také transplantace ledvin, plic a jater, tedy oblastí, u kterých lze v ČR předpokládat vyšší statistickou významnost než dle použitých zdrojů.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě identifikovatelné v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Vzhledem k tomu, že hospitalizační případy s kódem sepse dle MKN 10 na místě vedlejší diagnózy jsou často zařazeny do CZ-DRG skupiny s vyšší relativní váhou, je dodržování pravidla vykazování častým předmětem kontrol plátců. Výstupy umožňují sledovat individuálně jednotlivé poskytovatele i jednotlivé typy sledovaných operačních výkonů.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele vede ke sledování míry pooperačních sepsí jednotlivých pracovišť, díky čemuž se očekává zvýšený důraz na předcházení těmto sepsím po operačních výkonech. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení výstupů sledované oblasti zdravotní péče.

Datový zdroj:

Administrativní data zdravotních pojišťoven z NRHZS

Typ ukazatele kvality dle Donabediana:

Výsledkový ukazatel

Navrhovaná perioda měření ukazatele:

01/2020-12/2023 s průběžnou aktualizací o další roky

Standardizace rizika (adjustace):

• K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

• Skupiny výše definovaných operačních výkonů na operačním sále,
• Komorbidity zjištěné v předchorobí na základě podnětu z AHRQ, konkrétně pak pro finalizaci sady indikátorů [12] definované kódem diagnóz v příloze [2].

Objekt, ke kterému se měření vztahuje:

Rozdělení nemocnic je prezentováno podle následující klasifikace:

Sledováni jsou všichni poskytovatelé, kteří provedli ve sledovaném období některý z výše uvedených operačních výkonů.

Výpočetní vzorec:

x/y*1000 [%;0]

x = Hospitalizační případy s definovaným operačním výkonem a současně s jakýmkoli kódem diagnózy MKN-10 pro sepsi na místě vedlejší diagnózy

y = Hospitalizační případy s definovaným operačním výkonem

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované míry pooperační sepse pro všechna pracoviště, která v definovaném období provedla aspoň jeden z výše sledovaných operačních výkonů včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované míry pooperačních sepsí daného poskytovatele zdravotních služeb.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MÍRY

Referenční národní míra pooperační sepse – jedná se o podíl hospitalizačních případů s definovaným operačním výkonem a současně s jakýmkoli kódem diagnózy MKN-10 pro sepsi na místě vedlejší diagnózy vůči počtu hospitalizačních případů s definovaným operačním výkonem.

Hrubá míra pooperačních sepsí poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu hospitalizačních případů daného poskytovatele s definovaným operačním výkonem a současně s jakýmkoli kódem diagnózy MKN-10 pro sepsi na místě vedlejší diagnózy vůči počtu hospitalizačních případů daného poskytovatele s definovaným operačním výkonem.

Standardizovaná míra pooperačních sepsí PZS – jedná se o hrubou míru pooperačních sepsí standardizovanou (adjustovanou) na příslušné výše uvedené adjustační faktory pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Metodika výpočtu standardizované MÍRY Rh

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, je třeba ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi centry. Tento proces se nazývá standardizace rizik (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by dané pracoviště dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny sledované případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná pracoviště byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná míra R_h v % je definována následujícím vzorcem:

Pozorovaná míra pooperačních sepsí O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří měli pooperační sepsi po sledovaném operačním výkonu, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli operováni sledovaným výkonem. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud pooperační sepse opravdu nastala, a 0 pokud nenastala. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná míra pooperačních sepsí E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru pooperačních sepsí očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná  vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami pooperační sepse nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho pooperační sepse. Součet těchto očekávaných pravděpodobností pooperačních sepsí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru pooperační sepse E_h.

Finálně se vypočítá standardizovaná míra pooperačních sepsí vynásobením podílu pozorované míry pooperačních sepsí O_h a očekávané míry pooperačních sepsí E_h (na základě modelu) s referenční národní mírou pooperačních sepsí α.

Metodika tvorby logistického regresního modelu pro odhad očekávané míry Eh

Tvorba modelu začíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení či regiony liší. Pokud není předpokládán signifikantní vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními či regiony homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. pooperační sepse) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je po matematické úpravě rovnice (model) pro odhad pravděpodobnosti např. pooperační sepse pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů pacienta. Tvar modelu je následující

Za x₁,… x_n se dosadí hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β1, …, β1 jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven z registru NRHZS pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny potřebné údaje.

Znázornění a interpretace výsledků ukazatele

Poskytovatelé, kteří mají celý interval spolehlivosti pro standardizovanou míru pooperačních sepsí nad hodnotou národní referenční míry, mají své výstupy označeny červeně a tyto výstupy budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových údajů. Naopak pracoviště, která mají celý interval spolehlivosti standardizované míry pooperačních sepsí pod hodnotou národní referenční míry, mají výstupy označeny zeleně a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se interval spolehlivosti standardizované míry překrývá s hodnotou národní referenční míry, není možné statisticky posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Doporučené rozmezí:

Odborný panel se shodl, že je při interpretaci výstupů této sady ukazatelů třeba se orientovat podle referenčních hodnot pro celou ČR a současně pro dokreslení kvality organizace péče podle kontextových údajů sledovaných ukazatelů. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Tento ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indicator“. Výstupy je třeba interpretovat v celé šíři na základě referenčních hodnot jednotlivých výstupů. Nejde tedy o žebříček výsledků jednotlivých poskytovatelů, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém pracovišti, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

Doporučení z hlediska dalšího vývoje nebo doplnění ukazatele:

Aktuální klinická definice sepse pochází z iniciativy Sepsis-3 (revize klinických kritérií sepse a sepse s orgánovou dysfunkcí), která byla zveřejněna v roce 2016 a představuje zásadní změnu oproti předchozím definicím. Sepse je definována jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená reakcí organismu na přítomnou infekci.

Předchozí definice sepse (Sepsis-1 a Sepsis-2) z roku 1991 a 2001 zahrnovaly SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) jako základní kritérium sepse. V roce 2016 se od SIRS jako kritéria sepse upustilo, protože bylo zjištěno, že SIRS může být přítomné i u neinfekčních stavů (např. trauma, popáleniny) a naopak může chybět u těžkých infekcí.

Bylo zjištěno, že mnoho pacientů splňujících kritéria SIRS nemá klinicky závažnou infekci, zatímco někteří pacienti se závažnou infekcí nesplňovali kritéria SIRS. To vedlo k podhodnocení závažnosti sepse a nedostatečné identifikaci pacientů v riziku.

Nová definice zdůrazňuje mortalitní riziko a výskyt orgánového poškození spíše než pouze zánětlivou odpověď.

Sepsis-3 přinesla větší přesnost v diagnostice a umožňuje lékařům rychleji identifikovat pacienty s vysokým rizikem úmrtí, což zlepšuje reakci na léčbu a může vést ke snížení mortality na sepsi.

Mezinárodní aktualizace definice sepse podle Sepsis-3 ovlivnila klinickou diagnostiku sepse. Na základě této aktualizace byly a jsou upravovány i metodiky a pravidla pro kódování v českém prostředí IR-DRG a CZ-DRG.

Aktuální pravidlo pro kódování sepse v ČR je v souladu se Sepsis-3.  Toto pravidlo bylo implementováno v rámci verze CZ-DRG v Pravidlech kódování diagnóz v systému CZ-DRG, verze 4.0 revize 1 od roku 2022 a zní: „Pro potřeby CZ-DRG je sepse definována jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená porušenou reakcí organismu na infekci“.

Sepsi smí být kódována na pozici hlavní diagnózy, pokud byly příznaky septického stavu přítomny již při přijetí a sepse se rozvine i přes včasnou diagnózu a terapii do 48 hod od přijetí.

V dalším vývoji tohoto ukazatele se tedy otevírá možnost upravit definici tohoto ukazatele o nastavení sledovaných sepsí v souladu s výše uvedenou, novou definicí.

Nejčastější otázky k diskusi:

Jsou ve výstupech zohledněny případné komorbidity pacientů?

Ano. V hodnotě standardizované míry sepse jsou u každé sledované skupiny operačních výkonů zohledněny všechny diagnózy, které jsou statisticky významné jako rizikový faktor a mají tedy vliv na hodnotu míry sepse. V případě celkové hodnoty standardizovaných pooperačních sepsí jsou navíc jako faktor standardizace rizik zahrnuty jednotlivé skupiny sledovaných operačních výkonů, aby byl z celkového výstupu odstraněn vliv disproporce typů operačních výkonů realizovaných na daném pracovišti.

Proč je metodika výběru případů omezena pouze na elektivní případy?

Při definici KZP vycházela z metodiky ověřené v AHRQ, kde jsou rovněž jako vstup pro sledování míry pooperačních sepsí akceptovány pouze elektivní výkony. Touto cestou jsou eliminovány argumenty nerovnosti vstupních podmínek analýzy, které logicky u akutních případů vyvstávají. Ze stejného důvodu byly z výběru vstupních dat vyjmuty případy spojené s porodem či případy, které byly přijaty již s hlavní diagnózou infekčního onemocnění či hlavní diagnózou sepse. Jedná se tedy pouze o případy, které má dané pracoviště možnost ovlivnit a na základě výstupů tohoto ukazatele dále sledovat a správnou organizací péče výhledově zcela eliminovat.   

Proč nejsou sledovány výstupy mnohem častějších operačních výkonů v českém zdravotnictví (např. kloubních náhrad)?

KZP provedla v rámci vývoje této sady ukazatelů rovněž frekvenční analýzu, podle které sledoval na základě DRG bazí četnost dalších případů, které jsou v této analýze zahrnuty ve skupině Ostatní operační výkony. Z této frekvenční analýzy vyplynulo, že v českém prostředí nejsou z pohledu pooperačních sepsí výrazné rozdíly oproti zahraničním zkušenostem, a tedy výběr sledovaných skupin operačních výkonů je dostatečný. V případě nejčastěji diskutovaných kloubních náhrad (např. endoprotéza kyčelního kloubu či kolenního kloubu) se potvrdilo, že je míra pooperačních sepsí u těchto typů operačních výkonů v Česku velmi nízká.

Proč nejsou sledovány operační výkony související s transplantací plic?

V rámci analýzy byly tyto výkony sledovány samostatně, nicméně s ohledem na malý objem případů a ještě menší míru sepsí komplikovala samostatná skupina výpočetní modely zaměřené na standardizaci agregovaných výsledků. Z tohoto důvodu byly tyto výkony při finálním zpracování vyjmuty ze samostatně sledovaných skupin a byly zařazeny do kategorie Ostatních operací.  

Proč jsou sledovány popáleniny mezi operačními výkony, když má ukazatel sledovat pouze plánované operace?

Popáleniny pod označením diagnózy T20-T32 dle MKN-10 jsou u tohoto indikátoru ze sledování skutečně vyloučeny ve všech případech, kde jsou uvedeny jako hlavní diagnóza. Ukazatel tedy sleduje pouze operační výkony pro následky popálenin, nikoli tedy akutní popáleniny.  Podobná situace nastává také u operačních výkonů amputace dolní končetiny: i v tomto případě jsou ze sledování indikátoru vyloučeny všechny případy, které byly přijaty s hlavní diagnózou infekce nebo sepse (kde sepse nebo infekce byly důvodem akutní amputace). Ukazatelem sledovaná sepse těchto pacientů byla vykázána tedy až během hospitalizace. V opačném případě by byla evidována jako hlavní diagnóza.

Rešerše a přílohy:

[1] Agency for Healthcare Research and Quality. Innovations Exchange: Nine-hospital collaborative uses patient screening criteria, fast-track diagnosis, and treatment protocols to reduce sepsis mortality by approximately 50 percent https://innovations.ahrq.gov/profiles/nine-hospital-collaborative-uses-patient-screening-criteria-fast-track-diagnosis-and

[2] Adjustace komorbidity_dg.pdf

[3] Cardoso T, Carneiro AH, Ribeiro O, et al. Reducing mortality in severe sepsis with the implementation of a core 6-hour bundle: results from the Portuguese community-acquired sepsis study (SACiUCI study). Crit Care 2010;4(3):R83.

[4] Wang Z, Xiong Y, Schorr C, et al. Impact of sepsis bundle strategy on outcomes of patients suffering from severe sepsis and septic shock in China. J Emerg Med 2013 Apr;44(4):735-41.

[5] Cariou, Alain MD; Vinsonneau, Christophe MD; Dhainaut, Jean-François MD, PhD. Adjunctive therapies in sepsis: An evidence-based review. Critical Care Medicine 32(11):p S562-S570, November 2004. | DOI: 10.1097/01.CCM.0000142910.01076.A5

[6] Marshall, John C. MD; Maier, Ronald V. MD, FACS; Jimenez, Maria MD; Dellinger, E Patchen MD. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: An evidence-based review. Critical Care Medicine 32(11):p S513-S526, November 2004. | DOI: 10.1097/01.CCM.0000143119.41916.5D

[7] Gabriel, V., Grigorian, A., Nahmias, J., Pejcinovska, M., Smith, M., Sun, B., … & Schubl, S. D. (2019). Risk factors for post-operative sepsis and septic shock in patients undergoing emergency surgery. Surgical Infections, 20(5), 367-372.

[8] McKinley, B. A., Moore, L. J., Sucher, J. F., Todd, S. R., Turner, K. L., Valdivia, A., … & Moore, F. A. (2011). Computer protocol facilitates evidence-based care of sepsis in the surgical intensive care unit. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 70(5), 1153-1167.

[9] Allegranzi, B., Zayed, B., Bischoff, P., Kubilay, N. Z., de Jonge, S., de Vries, F., … & Solomkin, J. S. (2016). New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. The Lancet Infectious Diseases, 16(12), e288-e303.

[10] Wang, Q., Cao, M., Tao, H., Fei, Z., Huang, X., Liang, P., … & Zhao, Z. (2023). Evidence‐based guideline for the prevention and management of perioperative infection. Journal of Evidence‐Based Medicine, 16(1), 50-67.

[11] AHRQ Innovations Exchange: Sepsis alert program leads to more timely diagnosis and treatment, reducing morbidity, mortality, and length of stay http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=2264&tab=

[12] Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Indicators (PSI) Parameter Estimates, v2024. Contract No. 47QRAA18D00BQ. July 2024. https://qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PSI/V2024/Parameter_Estimates_PSI_v2024.pdf

[13] Lee GM, Hartmann CW, Graham D, Kassler W, Dutta Linn M, Krein S, Saint S, Goldmann DA, Fridkin S, Horan T, Jernigan J, Jha A. Perceived impact of the Medicare policy to adjust payment for health care-associated infections. Am J Infect Control. 2012 May;40(4):314-9. doi: 10.1016/j.ajic.2011.11.003. PMID: 22541855; PMCID: PMC3998719.

[14] Waters TM, Daniels MJ, Bazzoli GJ, Perencevich E, Dunton N, Staggs VS, Potter C, Fareed N, Liu M, Shorr RI. Effect of Medicare’s nonpayment for Hospital-Acquired Conditions: lessons for future policy. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):347-54. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5486. PMID: 25559166; PMCID: PMC5508870.

[15] Colorafi KJ, Ferrell K, D’Andrea A, Colorafi J. Influencing outcomes with automated time zero for sepsis through statistical validation and process improvement. Mhealth. 2019 Sep 17;5:36. doi: 10.21037/mhealth.2019.09.04. PMID: 31620463; PMCID: PMC6789198.

Výsledky měření