WHO-AWaRe index – Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb

Kód ukazatele: OUK_PLDD_007_25

SHRNUTÍ (ABSTRAKT)

Z výstupů podílu preskripce antibiotik podle AWaRe klasifikace WHO ve sledovaných letech 2017 až 2023 je zřejmý kontinuálně nežádoucí pokles preskripce v porovnání s referenční dolní prahovou hodnotou 70 %: v roce 2017 byla hodnota indexu ještě na úrovni 62,3 %, od té doby však prakticky každý rok klesala až na úroveň 52,4 % v roce 2023. Ve všech letech se tedy držela tato preskripce výrazně pod požadovanou minimální prahovou hodnotou.

Z regionálního pohledu bylo dlouhodobě dosaženo prahové hodnoty pouze v okrese Jihlava (za sledované období 2017 až 2023 v rozsahu 71,2 % – 81,1 %), z krajského pohledu si tak nejlépe vede Kraj Vysočina (dtto v rozsahu 59,9 % – 67,8 %) a dále se požadovaným hodnotám indexu blíží preskripce lékařů v Jihočeském kraji (dtto v rozsahu 61,8 % – 69,6 %), byť také v tomto kraji není možné preskripci označit za příkladnou, neboť se dlouhodobě ve sledovaných letech drží pod prahovou hodnotou. Stabilně nejnižších hodnot indexu dosahuje preskripce lékařů v Moravskoslezském kraji (dtto v rozsahu 45,7 % – 54,3 %) a Zlínském kraji (dtto v rozsahu 44,5 % – 55,2 %).

Tento vývoj může být ovlivněn regionálním nedostatkem penicilinu od podzimu 2022, což má dopad také na všechny následující výstupy tohoto ukazatele. Výstupy tohoto ukazatele obsahují antibiotika předepsaná na recept a uhrazená zdravotními pojišťovnami, ale také antibiotika předepsaná na eRecept a nehrazená prostřednictvím zdravotních pojišťoven.

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY

Úplný název: WHO-AWaRe index: podíl preskripce atb podle AWaRe klasifikace WHO v ordinaci praktických lékařů pro děti a dorost

V rámci mezinárodních doporučení pro sledování kvality antibiotické preskripce v pediatrii je jedním z hlavních užívaných indexů tzv. AWaRe index.

Ukazatel sleduje preskripci antibiotik podle AWaRe klasifikace WHO v ordinaci praktických lékařů pro děti a dorost. V rámci této klasifikace jsou antibiotika rozdělena do skupin s následující definicí:

ACCESS – skupina, která indikuje antibiotika pro jednu z 25 nejčastějších infekčních onemocnění. Tato antibiotika by měla být vždy k dispozici, jsou cenově dostupná a se zaručenou kvalitou. Tato antibiotika mají nízký či menší potenciál indukovat a přispívat k šíření rezistence bakteriálních kmenů.
WATCH – skupina, která zahrnuje většinu kriticky důležitých antimikrobiálních látek s nejvyšší prioritou pro medicínu. Tato antibiotika jsou doporučena pouze pro zvlášť definované indikace, v ostatních případech jsou tato antibiotika z hlediska indikace a šíření rezistence bakteriálních kmenů dle WHO riziková.

Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost je identifikována datem prvního uplatnění receptu v lékárně v rozmezí 7 dnů od data vystavení předpisu.

Léčivé přípravky předepsané na recept s následujícími ATC skupinami (viz Seznam hrazených přípravků a PZLÚ, SUKL [1]):

Skupina ACCESS:

Kód J01AA* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie tetracyklinů (např. kotrimoxazol, doxycyklin)
Kód J01CA* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie nechráněných aminopenicilinů (respektive penicilinů se širokým spektrem, např. amoxicilin, ampicilin)
Kód J01CE* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie penicilinů s úzkým spektrem (respektive penicilinů citlivých k působení β-laktamáz, např. V-penicilin, fenoxymetypenicilin)
Kód J01CF* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie penicilinů s úzkým spektrem (respektive penicilinů rezistentních k působení β-laktamáz, např. flucloxacilin)
Kód J01CR* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie chráněných penicilinů (např. amoxicilin/klavulanát)
Kód J01DB* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie cefalosporinů I. generace (např. cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
Kód J01EA* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie trimethoprimu
Kód J01EE* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie kombinace sulfonamidů a trimethoprimu (respektive kotrimoxazol)
Kód J01FF* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie linkosamidů (například klindamycin)
Kód J01XE01 – 7 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek obsahující nitrofurantoin
Kód P01AB01 – 7 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek obsahující metronidazol (v perorální lékové formě)

Skupina WATCH

Kód J01DC* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie cefalosporinů II. generace (např. cefuroxim)
Kód J01DD* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie cefalosporinů III. generace (např. ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim)
Kód J01FA* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek z kategorie makrolidů a azalidů (např. azitromycin, klaritromycin)

Za sledovanou událost je tedy považován předpis sledovaných ATC skupin ATB u konkrétního pacienta v jeden den provedený dotyčným lékařem (IČP) nezávisle na tom, kolik balení jaké velikosti bylo předepsáno, ani na tom, kolik denních definovaných dávek (DDD) bylo předepsáno. Preskripce je stanovena z uplatněných receptů k úhradě zdravotní pojišťovnou (stejně jako z uplatněných eReceptů přípravků nehrazených zdravotní pojišťovnou), protože datum návštěvy nelze z dostupných dat zjistit. V ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost se totiž nevykazuje příslušný kód výkonu z důvodu kapitační platby.

Diagnózy: všechny

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 03/2024–05/2025.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
Klinických expertů – zastupují odbornou společnost infekčního lékařství ČLS JEP a odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru.

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE ??.05.2025

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání¹
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	ANO²
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE³

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
² Zdravotní pojišťovny využijí ukazatel pro nastavení smluvní politiky v rámci definice bonifikačního systému.
³ Agregované výstupy poskytovatelů je možné zveřejnit.

Ukazatel je vhodný k použití všemi subjekty, které řídí (plánují, či uskutečňují) zdravotní politiku na celostátní nebo regionální úrovni, případně tvorbu této politiky mohou ovlivnit, zejména pak v oblasti horizontálních programů a strategií za účelem prevence nadužívání antibiotik a edukace poskytovatelů.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Strategickým cílem je zabránit nárůstu antibiotické rezistence bakteriálních kmenů zlepšením racionální preskripce v primární péči. Antibiotická rezistence je považována za jedno z nejvážnějších zdravotních rizik. Pro tento účel je žádoucí poskytnout nejen každému praktickému lékaři pro děti a dorost přehled o vlastní preskripci ve srovnání s celkem. Důležitost ukazatele je podpořena rešeršemi a spočívá primárně v zajištění podkladů pro edukativní a preventivní působení na odbornou veřejnost.

Vyhodnocování spotřeby antibiotik prostřednictvím indexů správné (kvalitní) léčby je v zahraničí běžné, vytváření a užívání takových ukazatelů je dostupné na webových stránkách ECDC [2]. V ČR existují doporučené postupy, kterými by se měli lékaři při volbě antibiotik řídit [3], které jsou v souladu i s doporučenými postupy ve Velké Británii vypracované NICE [4]. Z dostupných pramenů je zřejmé, že compliance lékařů k těmto postupům není optimální [5], z čehož vyplývá, že by bylo vhodné poskytnout lékařům zpětnou vazbu, například prostřednictvím určitých ukazatelů správné (respektive nesprávné) preskripce, ke kterým patří i tento index. Akční plán NAP pro rok 2019-2022 [6] uvádí, že „dodržování doporučených terapeutických postupů je třeba monitorovat a zajistit, aby preskripční data byla předložena konkrétním předepisujícím lékařům s nabídkou odborné interpretace“.

Vědecká správnost: Zahraniční rešerše dostatečně podporují názor, že nadbytečné předepisování antibiotik zvyšuje rezistenci bakterií.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, jsou k dispozici data v potřebné kvalitě. Kódy léčivých přípravků jsou standardní součástí receptu. Předpokladem je skutečnost, že v měřeném období nedošlo k zásadnějšímu lokálnímu výkyvu předepisování antibiotik v důsledku mimořádné epidemiologické situace. Tento předpoklad je nutné průběžně v rámci dalšího rozvoje a doplňování ukazatele sledovat.

Užitečnost: Ukazatel je užitečný pro praktické lékaře pro děti a dorost, kterým poskytne důležitou informaci o jejich chování v rámci celku v účelné farmakoterapii a vede tak k pečlivějšímu dodržování doporučených postupů a k větší racionalizaci terapie. V důsledku této edukace lze očekávat zadržování vzniku rezistence mikrobů na antibiotika, ke které nesprávná nebo nadměrná indikace antibiotik vede. Ukazatel je rovněž užitečný pro plátce, kterým poskytne informaci o přístupu jejich smluvních partnerů k otázce předepisování antibiotik.

DATOVÝ ZDROJ

K – dávky (NRHZS), eRecepty (SÚKL)

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Strukturální (objemový) ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

Jeden rok

STANDARDIZACE (ADJUSTACE)

U tohoto typu ukazatele se neprovádí.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE

ČR, kraj, okres, IČP ordinace praktického lékaře pro děti a dorost

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE

x/y*100

x = Počet lékařských předpisů J01(AA*+CA*+CE*+CF*+CR*+DB*+EA*+EE*+FF*+XE01)+P01AB01
y = Počet lékařských předpisů J01(AA*+CA*+CE*+CF*+CR*+DB*+EA*+EE*+FF*+XE01+DC*+DD*+FA*) +P01AB01

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ

Subjekt: IČP odbornosti praktický lékař pro děti a dorost (002)

Typ hodnoty	Doporučená hodnota ukazatele
Dolní práh kvality	70%
Horní práh kvality	Není stanoven

Ve všech vyspělých zemích platí, že čím vyšší je hodnota tohoto ukazatele, tím je možno považovat preskripci za kvalitnější.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE

Pro sledování ukazatele v čase je třeba sledovat změny v Seznamu léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění vydávaným SÚKL. Stejně tak je třeba sledovat změny v Seznamu léčiv hrazených na základě eReceptů a nehrazených ze zdravotního pojištění. Aktuálně jsou tato léčiva do výstupů ukazatelů zahrnuta.
Je vhodné diskutovat o prahové hodnotě z absolutního počtu receptů s předpisem jakéhokoliv antibiotika.

REŠERŠE

[1] Seznam léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni , (vstup 21.2.2021)

[2] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial consumption database (ESAC-Net). Dostupné na https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/quality-indicators, (vstup 21.2.2021)

[3] Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP): Konsensus používání antibiotik I. Peniciliny 2017. Dostupné na https://www.cls.cz/dokumenty/atb_konsensus02.pdf, (vstup 20.2.2021)

[4] Karen I, Kolek V, Roháčová H, et al: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2018, https://www.svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/67/antibioticka-terapie-respiracnich-mocovych-a-koznich-infekci-v-ordinaci-vseobecneho-praktickeho-lekare-2018.pdf, (vstup 16.8.2019)

[5] NICE: Summary of antimicrobial prescribing guidance – managing common infections. 2020, November, dostupné na: https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/what-we-do/NICE-guidance/antimicrobial%20guidance/summary-antimicrobial-prescribing-guidance.pdf, (vstup 20.2.2021)

[6] Prokeš M, Kalousek K, Žemličková H, Marešová V, Urbášková P.: Kvalita spotřeby antibiotik v České republice v letech 2008-2017. Practicus 2018; 17(4): 18-24

[7] Ministerstvo zdravotnictví: Akční plán Národního antibiotického programu ČR 2019-2022, str. 7. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/7725/36701/Ak%C4%8Dn%C3%AD%20pl%C3%A1n%20NAP%202019-22.pdf , (vstup 6.3.2021)

[8] Holstiege J, Schink T, Molokhia M, at al: Systemic antibiotic prescribing to paediatric outpatients in 5 european countries: a population-based cohort study. BMC Pediatr 2014;14:174, doi: 10.1186/1471-2431-14-174

[9] Holstiege J, Schulz M, Akmatov MK, et al: Marked reductions in outpatient antibiotic prescriptions for children and adolescents – a population-based study covering 83% of the paediatric population, Germany, 2010 to 2018. Euro Surveill 2020 Aug;25(31):pii=1900599.

[10] Webová stránka AWaRe: https://aware.essentialmeds.org/groups, (vstup 19.8.2021)

[11] Brink AJ, Mendelson M. Be AWaRe: new metrics for paediatric antibiotic stewardship. Lancet Inf Dis 2019; 19(1): 6-7.

[12] Hsia Y, Sharland M, Jackson C, Wong ICK, Magrini N, Bielicki JA. Consumption of oral antibiotic formulations for young children according to the WHO Access, Watch, Reserve (AWaRe) antibiotic groups: an analysis of sales data from 70 middle-income and high-income countries. Lancet Infect Dis 2018

VÝSLEDKY MĚŘENÍ

Vývoj předepisování v letech

Prahová hodnota činí 70 %

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

Celá ČR

62.3 %

60.2 %

61.3 %

59 %

59.5 %

56.8 %

52.4 %

Hlavní město Praha ▼

65.2 %

62.7 %

65.6 %

64 %

65.6 %

60.1 %

53.1 %

Jihočeský kraj ▼

68 %

67.1 %

69.3 %

67 %

69.6 %

69.4 %

61.8 %

Jihomoravský kraj ▼

59.8 %

58 %

57.8 %

55.6 %

56.8 %

54 %

48.1 %

Karlovarský kraj ▼

72.8 %

70.7 %

70.4 %

68.7 %

69.5 %

66.1 %

55.6 %

Kraj Vysočina ▼

66.7 %

67.4 %

67.8 %

63.8 %

66.2 %

66 %

59.9 %

Královéhradecký kraj ▼

62.7 %

60.8 %

62.3 %

60.4 %

61.1 %

59.8 %

55.3 %

Liberecký kraj ▼

68.8 %

65 %

63.8 %

60.4 %

65.5 %

61.6 %

52.5 %

Moravskoslezský kraj ▼

54.3 %

52 %

52.7 %

50.7 %

50 %

46 %

45.7 %

Olomoucký kraj ▼

58.1 %

56.7 %

56.8 %

55.5 %

53.8 %

53.5 %

49.2 %

Pardubický kraj ▼

56.8 %

53.3 %

54.9 %

51.5 %

50.6 %

49.9 %

50.7 %

Plzeňský kraj ▼

60.5 %

59.1 %

61 %

58.4 %

58.2 %

58.1 %

56.3 %

Středočeský kraj ▼

68.8 %

66.7 %

68.6 %

66.5 %

67.6 %

61.8 %

56.5 %

Ústecký kraj ▼

64.3 %

62.5 %

64.6 %

63.3 %

62.6 %

58.5 %

53 %

Zlínský kraj ▼

55.2 %

50.6 %

49.1 %

46.7 %

47.1 %

44.5 %

46.3 %

Vyberte rok: