Kód ukazatele: VUK_RAO_001_20
Shrnutí (abstrakt):
Na základě analýzy míry výskytu dvouleté gastrointestinální (GIT) a urogenitální toxicity (UG) z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven z let 2015-2022 (15 005 sledovaných léčebných případů pacientů) bylo zjištěno, že mezi jednotlivými pracovišti existují významné rozdíly ve sledované toxicitě. Z důvodu korektního posouzení výsledků jsou detailně sledovány standardizované výstupy pracovišť po hypofrakcionaci při použití IMRT, normofrakcionaci při použití IMRT a po konformní radioterapii. Ostatní metody nemají dostatečný objem výkonů pro účely detailního sledování na jednotlivá pracoviště. Významné rozdíly jsou v rámci ukazatele pozorovány také při srovnání jednotlivých metod radikálního ozáření.
Národní referenční hodnota dvouleté toxicity po hypofrakcionaci při použití IMRT (při počtu 2865 pacientů) za sledované období činí u GIT 11,10 %, zatímco u UG činí 13,54 %.
Národní referenční hodnota dvouleté toxicity po normofrakcionaci při použití IMRT (při počtu 7462 pacientů) za sledované období činí u GIT 7,84 %, zatímco u UG činí 10,12 %.
Národní referenční hodnota dvouleté toxicity po konformní radioterapii (při počtu 736 pacientů) za sledované období činí u GIT 9,94 %, zatímco u UG činí 12,37 %.
Při detailním pohledu na srovnání konkrétních metod ozáření jsou rozdíly rovněž významné. Národní referenční hodnota GIT činí 8,55 %, u toxicity UG činí národní referenční hodnota 10,58 %.
Panel si je vědom omezení retrospektivní formy projektu a nepřesností s tím souvisejících. V současné době není možno pacienty stratifikovat dle TNM klasifikace, skupiny rizika rekurence ani dle použití hormonální terapie. Taktéž není možno vyloučit provedení radikálního urologického výkonu či radikální radioterapie před rokem 2017. Panel si rovněž uvědomuje nedostupnost informace o velikosti dávky na frakci, proto hypofrakcionace při použití IMRT nemusí automaticky znamenat radikální terapii. Bias u hypofrakcionace při použití IMRT je proto významně vyšší než u normofrakcionace při použití IMRT.
V průběhu zpracování ukazatele byla diskutována následující otázka:
Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?
Tato otázka je zodpovězena v závěru tohoto dokumentu.
Definice slovní a klinické definiční prvky:
S rozvojem moderních radioterapeutických metod je nutné odpovědět si na otázku výskytu nežádoucích účinků na základě odborného statistického zpracování a dát tak odborné veřejnosti informaci potřebnou při indikování radioterapeutické léčby.
Tento ukazatel měří míru výskytu závažné gastrointestinální nebo urogenitální toxicity po radikální radioterapii Ca prostaty během 2letého sledování. Porovnává paralelně jednotlivé metody ozáření a současně jednotlivé poskytovatele. Za závažnou toxicitu je považován výskyt nežádoucích účinků radioterapie po 90 dnech od ukončení radioterapeutického cyklu. Všechny sledované metody radikální radioterapie jsou realizovány v délce max. 90 dní. Delší léčba je považována za paliativní péči, a tudíž není zahrnuta do sledování.
Závažná toxicita je identifikována vykázáním definovaného kódu diagnózy dle MKN 10 pro stav či příznak NEBO kódu zdravotního výkonu terapeutické intervence. Počet návštěv, vykázaných kódem klinického vyšetření pro totožný stav, není zohledněn.
Do výběru jsou zahrnuti pouze pacienti s předcházejícím neradikálním operačním výkonem transuretrální resekce prostaty, transvezikální prostatektomie nebo samostatné pánevní lymfadenektomie, případně pacienti bez operačního výkonu.
Ukazatel je koncipován jako výsledkový.
Zdrojem dat pro statistické zpracování jsou administrativní data všech zdravotních pojišťoven. Ukazatel sleduje léčebné případy pacientů s definovanými prvky dle identifikačního čísla zařízení (IČZ), pacienta dle anonymizovaného identifikátoru.
Výsledek, tedy toxicita, je vždy přiřazen poskytovateli, kde proběhla radikální radioterapie.
Délka sledování je konsenzuálně stanovena od roku 2015 do roku 2022. V rámci standardizace rizik byla data za rok 2017 využita pro sledování signifikantních komorbidit a výskytu nádorových duplicit.
Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem Společností radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP (SROBF) a byl projednán ve spolupráci se zástupci České urologické společnosti ČLS JEP (ČUS) a České gastroenterologické společnosti ČLS JEP (ČGS).
Sledované případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:
Diagnózy:
Vykázání kódů diagnóz dle MKN 10 bude sledováno samostatně v rámci celého léčebného případu pacienta na všech typech dokladů 01, 02 a 06 na pozici hlavní a/nebo vedlejší diagnózy (HDG/VDG):
- C61 Zhoubný novotvar předstojné žlázy – prostaty
a současně
- jeden nebo více kódů diagnóz pro gastrointestinální toxicitu:
- K567 Ileosní stav
- K603 Řitní píštěl
- K604 Konečníková píštěl
- K624 Stenóza řiti a konečníku, striktura (sfinkteru) řiti
- K625 Krvácení z řiti a konečníku
- K632 Píštěl střeva
- K626 Vřed řiti a konečníku
- N321 Píštěl mezi močovým měchýřem a střevem (vezikorektální píštěl)
- N823 Rektovaginální píštěl
- Z933 Kolostomie
- R15 Inkontinence stolice
- jeden nebo více kódů diagnóz pro urogenitální toxicitu:
- N393 Stresová inkontinence
- N394 Jiná určená inkontinence moči
- R32 Neurčená inkontinence moči
- R33 Retence moče
- N02 Recidivující a přetrvávající hematurie
- N304 Postiradiační cystitida
- N31 Nervově svalová dysfunkce močového měchýře nezařazená jinde
- N320 Obstrukce hrdla močového měchýře
- N321 Píštěl mezi močovým měchýřem a střevem (vezikorektální píštěl)
- N322 Píštěl močového měchýře nezařazená jinde
- N328 Jiná určená onemocnění močového měchýře, kontrahovaný měchýř
- N35 Striktura uretry
- N360 Píštěl močové trubice
- N412 Absces prostaty
- N421 Překrvení nebo krvácení z prostaty
- N486 Impotence organického původu
- N991 Striktura uretry po výkonu
Výkony:
- Výkony operační:
Bez výkonu
nebo
pro účel ukazatele s uvažovaným neradikálním operačním výkonem:
76467 prostatektomie suprapubická
76471 lymfadenektomie pánevní
76711 robotická extenzivní pánevní nebo retroperitoneální lymfadenektomie
76533 transuretrální prostatektomie
- Výkony radioterapie:
43311 RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM (1 POLE)
43315 RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM FIXAČNÍCH POMŮCEK, BLOKŮ, KOMPENSÁTORŮ APOD. (1 POLE)
43415 BRACHYTERAPIE INTERSTICIÁLNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM HDR
43433 BRACHYTERAPIE INTERSTICIÁLNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM LDR/MDR – ZAVEDENÍ APLIKÁTORŮ
43441 PERMANENTNÍ BRACHYTERAPIE KARCINOMU PROSTATY
43443 INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE S VYSOKÝM DÁVKOVÝM PŘÍKONEM (HDR) KARCINOMU PROSTATY
43633 RADIOTERAPIE POMOCÍ URYCHLOVAČE ČÁSTIC S POUŽITÍM TECHNIKY IMRT (1 POLE)
43637 STEREOTAKTICKÁ RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM
43641 RADIOTERAPIE ŘÍZENÁ OBRAZEM (IGRT) S TROJROZMĚRNÝM ZOBRAZENÍM
43652 PROTONOVÉ OZÁŘENÍ MIMO KRANIOSPINÁLNÍ OSU
43697 CYBERKNIFE
43722 TOMOTERAPIE
43841 (OZP) PROTONOVÉ OZÁŘENÍ PRO Ca PROSTATY – časné stádium (do 5frakcí)
43841 (ZPŠ) PROSTATA PROTON ČASNÉ STÁDIUM – IČZ 08924000
43850 (ZPMV) STEREOTAKTICKÁ PROTONOVÁ RADIOTERAPIE NÁDORU PROSTATY
43851 (ZPMV) MÍRNĚ AKCELEROVANÁ RADIOTERAPIE KARCINOMU PROSTATY PROTONEM V ROZSAHU 21 FRAKCÍ
P1022 (VOZP) PROSTATA ČASNÁ
P1023 (VOZP) PROSTATA LOKÁLNĚ POKROČILÁ
- Výkony při intervenci pro gastrointestinální toxicitu:
15900 Endoskopická dilatace stenóz trávicí trubice
15920 Endoskopické stavění krvácení
15930 Endoskopická laserová fotokoagulace v GIT
15935 Endoskopická fotokoagulace (argon plasma koagulátor) v GIT
51353 Lýze adhezí (manipulace se střevem)
51355 Resekce tenkého střeva, manipulace se střevem, strikturoplastika
51359 Resekce tlustého střeva nebo rektosigmatu
51357 Jejunostomie, ileostomie, kolostomie, antepozice tlustého střeva
51413 Funkční proktologické vyšetření
51415 Abdominoperineální, vaginální, sakrální amputace rekta
51417 Malý chirurgický výkon v oblasti anu nebo rekta včetně ligace hemoroidu
09227 Aplikace krve nebo krevních derivátů
- Výkony při intervenci pro urogenitální toxicitu:
76211 Katetrizace m. měchýře perm. katetrem
76213 Katetrizace m. měchýře perm. katetrem dlouhodobá
76215 Katetrizace ureteru, discize striktury ureteru, biopsie z ureteru
76217 Výplach m. měchýře, odstranění koagul, instilace terapeutika do m. měchýře
76365 Punkční epicystostomie
76223 Dilatace striktury uretry muže
76531 Cystouretroskopie
76555 Koagulace v m.měchýři nebo uretře
76515 Biopsie s koagulací v dutém systému ledviny
76539 Perkutánní nefrostomie jednostranná
76553 Dilatace ureteru jednostranná
76335 Operační revize perirenálních nebo periureterálních tkání
76543 Nefroskopie perkutánní jednostranná
76395 Meatotomie a rekonstrukce
76341 Ureterotomie nebo ureterektomie
76343 Resekce, sutura ureteru
76345 Reimplantace ureteru (UCNA)
76347 Reimplantace ureteru s modelací
76349 Náhrada ureteru střevem – oboustranná
76351 Náhrada ureteru střevem – jednostranná
76353 Uretero-intestinální anastomoza
76354 Uretero-intestinální konduit – Bricker
76355 Uretero-ureterostomie jednostranná
76357 Uretero-kutaneostomie jednostranná
76359 Ureterolýza pro periuretrální fibrozu s transpozicí ureteru
76361 Lalok z m. měchýře s reimplantací ureteru
76363 Cystotomie, ev s extrakcí tumoru, cizího tělesa)
76369 Resekce měchýře, ev divertikulektomie
76371 Resekce měchýře s reimplantací ureteru
76373 Cystektomie kompletní (bez náhrady měchýře)
76375 Cystektomie kompletní s uretroileální konduitem
76377 Ošetření ruptury měchýře, ev. perforace měchýře
76379 Rekonstrukce měchýře střevem- augmentace
76383 Uzavření suprapubické píštěle
76385 Uzavření píštěle vezikorektální nebo vezokosigmoideální
76393 Uretrostomie
76413 Uretrektomie radikální
76311 Cystektomie kompletní s kontienntím střevní konduitem
76421 Sutura ruptury přední uretry
76423 Sutura ruptury zadní uretry
76571 Optická uretrotomie
76563 Transuretrální resekce nebo discize hrdla měchýře
09227 Aplikace krve nebo krevních derivátů
- Výkony klinického vyšetření vykázané současně s diagnózou nebo výkonem pro toxicitu:
42022 Cílené vyšetření klinickým onkologem
42023 Kontrolní vyšetření klinickým onkologem
43022 Cílené vyšetření radiačním onkologem
43023 Kontrolní vyšetření radiačním onkologem
15022 Cílené vyšetření gastroenterologem
15023 Kontrolní vyšetření gastroenterologem
17022 Cílené vyšetření urologem
17023 Kontrolní vyšetření urologem
Specifikace radioterapeutického postupu je stanovena pomocí počtu frakcí a počtu ozářených polí.
- Frakcionace: frakce = denní dávka ozáření
| název | počet dnů = počet frakcí | kód | název výkonu |
| STEREOTAKTICKÁ RT | 5 frakcí | 43637 | Lineárním urychlovačem |
| 5 frakcí | 43652 | Protonové ozáření mimo kraniospinální osu | |
| 43841 | PROTONOVÉ OZÁŘENÍ PRO CA PROSTATY – ČASNÉ STADIUM | ||
| 43850 | Stereotaktická protonová radioterapie nádoru prostaty | ||
| P1022 | Prostata časná | ||
| 5 frakcí | 43697 | Cyberknife | |
| HYPOFRAKCIONACE | 19-25 frakcí | 43633 | Radioterapie pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT (1 pole) |
| 19-25 frakcí | 43652 | Protonové ozáření mimo kraniospinální osu | |
| 43851 | Mírně akcelerovaná radioterapie prostaty protonem v rozsahu 21 frakcí | ||
| P1023 | Prostata lokálně pokročilá | ||
| NORMOFRAKCIONACE | 37-42 frakcí | 43633 | Radioterapie pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT |
| 37-42 frakcí | 43311 | Radioterapie lineárním urychlovačem | |
| 37-42 frakcí | 43315 | Radioterapie lineárním urychlovačem s použitím fixačních pomůcek, bloků, kompensátorů apod. |
Kontextově jsou sledovány podíly případů u jednotlivých poskytovatelů podle počtu jednotlivých frakcí.
- Technika obecně:
| název | Počet /den | kód | Název kódu výkonu/popis |
| KONFORMNÍ RADIOTERAPIE | 43315 | Radioterapie lineárním urychlovačem s použitím fixačních pomůcek, bloků, kompensátorů apod. | |
| KONVENČNÍÍ RADIOTERAPIE | 43311 | Radioterapie lineárním urychlovačem | |
| IMRT | při 3-7 polích denně | 43633 | Radioterapie pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT |
| VMAT | při 10 polích denně | 43633 | Radioterapie pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT |
| BRACHYTERAPIE | 43443 | Intersticiální brachyterapie s vysokým dávkovám příkonem (hdr) karcinomu prostaty | |
| BRACHYTERAPIE | 43441 | Permanentní brachyterapie karcinomu prostaty | |
| CYBERKNIFE | 43697 | Cyberknife | |
| PROTONY | 43652 | Protonové ozáření mimo kraniospinální osu | |
| TOMOTERAPIE | 43722 (kód VZP) | Tomoterapie | |
| IGRT | 43641 | Radioterapie řízená obrazem (IGRT) s trojrozměrným zobrazením |
Exclusion kritéria (výluky):
- Ze sledování jsou vyloučeni pacienti, u kterých byl vykázán následující výkon:
76469 prostatektomie retropubická s radikální vesukulektomií
76705 roboticky asistovaná radikální prostatektomie
90935 prostatektomie laparoskopicky
- Ze sledování jsou vyloučeny subjekty a metody, které jsou pod následujícím prahem výkonů za sledované období:
Normofrakcionace 12 výkonů
Hypofrakcionace 12 výkonů
Konformní terapie 12 výkonů.
- Dále jsou vyloučeny subjekty, u nichž se vyskytl maximálně jeden případ toxicity za všechny metody.
- S ohledem na malý objem výkonů byla ze sledování vynechána také metoda brachyterapie:
43415 BRACHYTERAPIE INTERSTICIÁLNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM HDR
43433 BRACHYTERAPIE INTERSTICIÁLNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM LDR/MD – ZAVEDENÍ APLIKÁTORŮ
43441 PERMANENTNÍ BRACHYTERAPIE KARCINOMU PROSTATY
43443 INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE S VYSOKÝM DÁVKOVÝM PŘÍKONEM (HDR) KARCINOMU PROSTATY
- Vzhledem k identickému vykazování kódů pro tomoterapii a ostatních metod IMRT byla ze sledování také vynechána metoda tomoterapie (kód výkonu 43722). V souvislosti s tím byli ze sledování vyjmuti následující poskytovatelé, u nichž je metoda tomoterapie vykazována: FN Královské Vinohrady, Všeobecná fakultní nemocnice.
Vytvoření / revize / aktualizace ukazatele:
Ukazatel byl aktualizován odborným panelem v 09/2024
Odborný panel byl složený ze zástupců:
·KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
·Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
·Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru a odborných společností SROBF ČSL JEP.
Závěr odborného panelu ze dne 19. 09. 2024:
| Vhodnost k používání / zveřejňování | Doporučeno k užívání1) |
| pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni | ANO2) |
| pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven | NE |
| pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče | ANO, pouze vlastní výstupy |
| ke zveřejnění na poskytovatele či metodu záření | NE |
- Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
- Pro odbornou společnost (SROBF) je výstup cestou, jak upozornit pracoviště, že jsou jejich výsledky sledovány na centrální úrovni.
Požadavky na ukazatel kvality:
Důležitost: Oblast péče radikální radioterapie pacientů s karcinomem prostaty představuje oblast, které se věnuje malý počet poskytovatelů. Výsledek, za který je považována toxicita, což určuje kvalitu života těchto pacientů v dlouhodobém horizontu, závisí na metodě ozáření a pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením.
Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.
Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Specifikem ukazatele jsou některé metody ozáření, které jsou jednotlivými plátci individuálně kódované v balíčcích výkonů. Výsledky přesto umožňují sledovat individuálně jednotlivé diagnózy, výkony i adjustační faktory.
Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici jednotlivých pracovišť, díky čemuž se očekává zvýšení kvality radikální radioterapie. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.
Datový zdroj:
K – dávky
Typ ukazatele kvality dle Donabediana:
Výsledkový ukazatel
Navrhovaná perioda měření ukazatele:
01/2015-12/2022 s průběžnou aktualizací o další roky
Standardizace (adjustace):
Z důvodu odstranění možného podezření na potenciální vliv nerovnoměrného zastoupení některých komorbidit na výslednou toxicitu je u jednotlivých metod i poskytovatelů sledováno zastoupení diabetes mellitus, hypertenze, dlouhodobé podávání antikoagulancií a duplicitní výskyt jiného maligního nádoru v osobní anamnéze.
Signifikantnost výskytu nádorových duplicit byla posuzována oddělně pro každý kód diagnózy jiné malignity než C61. Celkem bylo takto vyhodnoceno 83 kódů C*. Jako signifikantní pro výsledek se ukázalo v případě GIT toxicity následujících 13 kódů diagnóz:
| C16 | Zhoubný novotvar žaludku |
| C18 | Zhoubný novotvar tlustého střeva |
| C20 | Zhoubný novotvar konečníku – recta |
| C22 | Zhoubný novotvar jater a intrahepatálních žlučových cest |
| C23 | Zhoubný novotvar žlučníku |
| C25 | Zhoubný novotvar slinivky břišní |
| C46 | Kaposiho sarkom |
| C47 | Zhoubný novotvar periferních nervů a autonomní nervové soustavy |
| C63 | Zhoubný novotvar jiných a neurč. mužských pohlavních orgánů |
| C67 | Zhoubný novotvar močového měchýře – vesicae urinariae |
| C75 | Zhoubný novotvar j. žláz s vnitřní sekrecí a příbuz. struktur |
| C90 | Mnohočetný myelom a plazmocytární novotvary |
| C92 | Myeloidní leukemie |
Z posuzovaných komorbidit byly jako signifikantní pro GIT toxicitu vyhodnoceny hypertenze a antikoagulace, stejně jako věk pacienta.
V případě UG toxicity se jako signifikantní pro výsledek ukázalo následujících 11 kódů diagnóz:
| C18 | Zhoubný novotvar tlustého střeva |
| C19 | Zhoubný novotvar rektosigmoideálního spojení |
| C25 | Zhoubný novotvar slinivky břišní |
| C34 | Zhoubný novotvar průdušky – bronchu a plíce |
| C46 | Kaposiho sarkom |
| C47 | Zhoubný novotvar periferních nervů a autonomní nervové soustavy |
| C50 | Zhoubný novotvar prsu |
| C67 | Zhoubný novotvar močového měchýře – vesicae urinariae |
| C84 | Lymfom ze zralých T/NK buněk |
| C92 | Myeloidní leukemie |
| C94 | Jiné leukemie určených buněčných typů |
Signifikantními adjustačními faktory UG toxicity jsou kromě věku pacienta z dat vykázaných v předchorobí hypertenze, diabetes mellitus a antikoagulace.
Vliv ostatních faktorů byl při standardizaci dalších výstupů rovněž posouzen, nebyl však vyhodnocen jako statisticky signifikantní.
Objekt, ke kterému se měření vztahuje:
Sledována jsou všechna pracoviště, která provedla definované výkony radikální radioterapie a jejichž výkony nejsou ve výlukách výše.
Výsledek je vždy přiřazen poskytovateli, kde proběhl výkon radikální radioterapie. Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně.
Výpočetní vzorec / Metodika statistického zpracování ukazatele:
Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hodnoty 2letého standardizovaného kumulativního rizika vzniku GIT nebo UG toxicity u pacientů po ozáření prostaty včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty odhadu u dané metody či zařízení. Hodnoty ukazují podíl pacientů po ozáření, u kterých vznikla během sledovaného 2letého období GIT nebo UG toxicita dle definovaných kritérií výše.
Jako toxicita je považována pouze chronická toxicita, která přetrvávala alespoň 90 dní po výkonu. Akutní toxicity, které vznikly po výkonu, ale do 90 dní odezněly, nebyly uvažovány.
Statistické zpracování je provedeno využitím Coxova modelu proporcionálních rizik, který umožnil statistickou adjustaci Kaplan – Meierových křivek pro vybrané adjustační faktory (věk, diabetes, hypertenze, antikoagulace) a tedy srovnání metod a zařízení i v případě odlišné skladby pacientů. Jako sledovaná událost je považován vznik chronické toxicity. V případě úmrtí pacienta nebo ukončení sledování jsou data cenzorována. Ke statistickému zpracování je využit statistický program SPSS Modeler.
Pro odvození 95% intervalů spolehlivosti pro danou metodu či zařízení bylo použito vzorce (p – 1,96.SE, p + 1,96.SE), kde p je odhad 2 letého standardizovaného kumulativního rizika, SE je směrodatná chyba standardizovaného odhadu získaná z SPSS Modeleru a 1,96 je tabulkový 95 % kvantil normálního rozdělení.
ZNÁZORNĚNÍ A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ UKAZATELE
Zařízení či metody, které mají v tabulce celý 95% interval spolehlivosti pro 2leté standardizované kumulativní riziko nad národní referenční hodnotou α, jsou v tabulce označeni červeným semaforem a mohli by zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových ukazatelů či zdravotní dokumentace. Naopak zařízení či metody, které mají celý interval spolehlivosti pod národní referenční hodnotou α, jsou označeni zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. V případě zařízení či metod, u kterých se bude interval spolehlivosti překrývat s národní referenční hodnotou α není statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.
Hodnoty 2letých standardizovaných kumulativních rizik jsou odvozeny z adjustovaných Kaplan – Meierových křivek, které jsou součástí výstupů pod jednotlivými tabulkami. Na vodorovné ose KM křivky je vždy znázorněn čas od zákroku. Na svislé ose je znázorněno kumulativní procento toxicit vzniklých do daného sledovaného času. Výhodou grafického znázornění prostřednictvím Kaplan – Meierových křivek je možnost odhadu kumulativního rizika toxicity v různých časech od zákroku, nejen tedy 2letého kumulativního rizika.
Limity ukazatele:
Panel si je vědom omezení retrospektivní formy projektu a nepřesností s tím souvisejících. V současné době není možno pacienty stratifikovat dle TNM klasifikace, skupiny rizika rekurence ani dle použití hormonální terapie. Taktéž není možno vyloučit provedení radikálního urologického výkonu či radikální radioterapie před rokem 2017. Panel si rovněž uvědomuje neznalost dávky na frakci, proto hypofrakcionace při použití IMRT nemusí automaticky znamenat radikální terapii. Bias u hypofrakcionace při použití IMRT je proto významně vyšší než u normofrakcionace při použití IMRT.
Nejčastější otázky k diskusi:
Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?
Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace dle toxicit a metod ozáření a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána pracoviště vždy pouze v rámci dané sledované metody ozáření. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím Coxova modelu proporcionálních rizik výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé pracoviště v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje. V případě tohoto ukazatele je také u každého pracoviště uveden podíl signifikantních nádorových duplicit, který usnadní úvahy, zda poměrně významné rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami tohoto ukazatele.
Rešerše:
[1] Potosky, A.L., Riley, G.F., Lubitz, J.D. et al. Potential for cancer related health services research using a linked Medicare-tumor registry database. Medical Care. Aug 1993; 31: 732–748
[2] Potosky, A.L., Warren, J.L., Reidel, E.R. et al. Measuring complications of cancer treatment using the SEER-medicare data. Med Care. 2002; 40: IV62–IV68
[3] Warren, J. L., C. N. Klabunde, D. Schrag, P. B. Bach, and G. F. Riley. 2002. Overview of the SEER‐Medicare data: content, research applications, and generalizability to the United States elderly population. Med. Care 40(8 Suppl.):IV‐3–IV‐18.
[4] Sujenthiran A, Charman SC, Parry M, et al. Quantifying severe urinary complications after radical prostatectomy: The development and validation of a surgical performance indicator using hospital administrative data. BJU Int 2017;120:219-225.
[5] Nam RK, Cheung P, Herschorn S, et al. Incidence of complications other than urinary incontinence or erectile dysfunction after radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: A population-based cohort study. Lancet Oncol 2014;15:223-231.
[6] Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, et al. Intensity-modulated radiation therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and morbidity and disease control in localized prostate cancer. JAMA 2012;307:1611-1620.
[7] Bekelman JE, Mitra N, Efstathiou J, et al. Outcomes after intensity-modulated versus conformal radiotherapy in older men with non-metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81: e325-e334.
[8] Goldin GH, Sheets NC, Meyer A, et al. Comparative effectiveness of intensity-modulated radiotherapy and conventional conformal radiotherapy in the treatment of prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA Intern Med 2013;173:1136-1143.
[9] Crandley EF, Hegarty SE, Hyslop T, et al. Treatment-related com- plications of radiation therapy after radical prostatectomy: Compara- tive effectiveness of intensity-modulated versus conformal radiation therapy. Cancer Med 2014;3:397-405.
[10] DOI: 10.1200/JCO.2017.75.5371 Journal of Clinical Oncology 36, no. 18 (June 20, 2018) 1823-1830. Published online March 21, 2018.