Kód ukazatele: OUK_KAR_001_22
Shrnutí (abstrakt):
Ukazatel na datech z let 2017 až 2021 potvrdil, že adherence pacientů léčených hypolipidemiky (statiny a ezetimibem bez specializované farmakoterapie léky ze skupiny PCSK-9 inhibitorů) roste s věkem, ale nezávisí na pohlaví pacienta. Předpoklad klesající adherence s rostoucí silou léků nelze z výstupů ukazatele naopak jednoznačně potvrdit.
V průměru vyšší adherence byla u fixní kombinace atorvastatinu a amlodipinu (až 90 %) než u jiných statinů nebo kombinací statinů a ezetimibu. V adherenci k hypolipidemikům nejsou významné rozdíly mezi kraji a odbornostmi předepisujících pracovišť.
Ukazatel nemůže zahrnout pacienty, kteří neuplatnili jim předepsaný recept, ani nemůže odhadnout jejich počet.
Ukazatel upozorňuje na neuspokojivou adherenci českých pacientů k léčbě hypolipidemiky. Z analyzovaných dat plyne, že přibližně třetina pacientů v ČR nedosahuje 80% adherence – jsou tedy neadherentní na základě běžně uplatňované definice adherence. Dále potom 10 % pacientů nedosahuje ani 50% míry adherence, což má za následek 1,6krát vyšší mortalitu na kardiovaskulární onemocnění. Vzhledem ke skutečnosti, že výstupy nezohledňují skutečnost, zda si pacienti s dostatečně krátkým odstupem mezi návštěvami léky skutečně vyzvedli a následně je brali, lze navíc předpokládat, že skutečná adherence bude ještě nižší.
Na základě výše uvedeného je tedy patrné, že terapeutický potenciál levné a velmi účinné léčby, jakou hypolipidemika dostupná v ambulantní péči představují, zůstává nevyužit.
V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:
- Jak je sledováno využití léků pacientem?
- Jak moc limituje ukazatel skutečnost, že je proveden pouze na datech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven?
Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.
Definice slovní a klinické definiční prvky:
Strategie, které zlepšují nejen využívání intenzivních terapií ale i adherenci, mohou podstatně zlepšit kardiovaskulární rizika pacientů s dyslipidemií a s tím spojenou morbiditu a mortalitu. Adherence tak představuje významnou proměnnou v úspešnosti léčby a zásadní výzkumnou otázku. Navzdory klíčovému významu adherence v léčbě dyslipidemií, data o adherenci k hypolipidemikům v České republice doposud zcela chyběla.
Cílem tohoto ukazatele je analyzovat úroveň adherence pacientů k předepsané hypolipidemické léčbě na základě administrativních dat zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Tento přístup lze uplatnit s ohledem na velký objem sledovaných dat a charakter výstupů, který lze uplatnit na českou populaci obecně. Běžně uplatňovaná prahová hodnota je 80% míra adherence.
Ukazatel generuje datové výstupy závislosti na kombinaci ATC kódu a dávky specifické pro léčivo, stejně jako třídní adherence (monoterapie statiny vs. statiny v kombinaci s ezetimibem a léky ze skupiny PCSK9 inhitiborů) a celkové adherence pacienta k hypolipidemické léčbě.
Ukazatel pracuje s předpokladem, že všechny léky byly předepsány a užívány v dávce 1 jednotka denně (1 DDD).
Ukazatel sleduje adherenci pacientů starších 18 let, kteří během sledovaného období uplatnili dva nebo více receptů s jakýmkoli níže sledovaným ATC kódem. Pacient byl zařazen do studie od prvního uplatnění receptu, tj. vyzvednutí léku, se sledovaným ATC kódem během sledovaného období, pokud existoval další následně uplatněný recept na shodnou kombinaci ATC kódu a síly nebo pokud další uplatněný recept na jiný sledovaný ATC kód nebo sílu následoval nejméně o 30 dní později.
Ukazatel je koncipován jako strukturální.
Zpracována jsou data o dokladech (druh dokladu, ATC kód a síla) a pacientech (věk, pohlaví) v závislosti na datumu preskripce z let 01/2017 až 12/2021. V dalším rozvoji bude datová sada rozšiřována.
Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Českou společností pro aterosklerózu z.s. Ukazatel byl vyvinut ve spolupráci s Českým vysokým učením technickým v Praze, Fakultou biomedicínského inženýrství, CzechHTA.
Výstupy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:
Vyhodnocována je adherence ke statinům (inhibitory Hmg CoA reduktázy), fixním kombinacím statinů a ezetimibu a k fixním kombinacím statinů a amlodipinu (blokátor vápníkových kanálů).
ATC kódy a názvy léků sledovaných v rámci tohoto ukazatele:
| C10AA01 | simvastatin |
| C10AA04 | fluvastatin |
| C10AA05 | atorvastatin |
| C10AA07 | rosuvastatin |
| C10BA02 | simvastatin a ezetimib |
| C10BA05 | atorvastatin a ezetimib |
| C10BA06 | rosuvastatin a ezetimib |
| C10BX03 | atorvastatin a amlodipin |
| C10BX11 | atorvastatin, amlodipin a perindopril |
Exclusion kritéria (výluky):
- Smyslem nastavení vstupních a vylučovacích kritérií je vyloučení situací, kdy na začátku léčby lékař hledá nastavení vyhovujícího léku a síly pro pacienta, takže léky mohou být měněny v krátkém čase. Podobně je žádoucí z výstupů vyloučit např. situace, kdy iniciální léčba hypolipidemiky při hospitalizaci byla vzápětí změněna ambulantním specialistou nebo praktickým lékařem z různých důvodů.
- Pacienti, kteří uplatnili pouze dva recepty na různé kombinace ATC kódu a síly během 30 dnů, byli ze studie vyloučeni.
Vytvoření / revize / aktualizace ukazatele:
Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 03/2022–03/2023
Odborný panel byl složený ze zástupců:
- KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
- ČVUT – spolupracují na technickém zpracování ukazatele
- Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
- Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru a České společnosti pro aterosklerózu z.s.
Závěr odborného panelu ze dne 31. 3. 2023:
| Vhodnost k používání / zveřejňování | Doporučeno k užívání* |
| pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni | ANO |
| pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven | NE |
| pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče | ANO |
| ke zveřejnění na poskytovatele | ANO |
* Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
Požadavky na ukazatel kvality:
Důležitost: Hyperlipoproteinemie (HLP) a dyslipidemie (DLP) představují skupinu metabolických onemocnění hromadného výskytu. Význam HLP a DLP spočívá v tom, že představují jeden z nejdůležitějších a nejčastějších rizikových faktorů pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Léčba dyslipidemie je proto jedním z nejdůležitějších postupů (preventivních opatření) ke snížení mortality na (KVO). Adherence přímo ovlivňuje, do jaké míry statiny zabraňují ASKVO příhodám a úmrtím. Výstupy ukazatele vyzdvihly důležitost souhry intenzity předepsané terapie a adherence k ní. Tyto výstupy jasně ukazují, že nejnižší kardiovaskulární riziko bylo pozorováno u adherentních pacientů léčených vysoce intenzivní terapií a nejvyšší kardiovaskulární riziko bylo pozorováno u neadherentních pacientů léčených nízko intenzivní terapií.
Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.
Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Výsledky umožňují sledovat individuálně jednotlivé ATC skupiny ve velkém množství i na datech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.
Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží adherenci jednotlivých skupin pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním. Výstupy ukazatele dávají jasný návod k využití ze strany odborné společnosti, poskytovatelů i zdravotních pojišťoven. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.
Datový zdroj:
Administrativní data zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven
Typ ukazatele kvality dle Donabediana:
Strukturální ukazatel
Navrhovaná perioda měření ukazatele:
01/2017-12/2021 s průběžnou aktualizací o další roky
Standardizace (adjustace):
U tohoto typu ukazatele se nepoužívá.
Objekt, ke kterému se měření vztahuje:
U tohoto ukazatele jsou sledovány jednotlivé kohorty pacientů, nikoli poskytovatelé zdravotních služeb.
Výpočetní vzorec / Metodika statistického zpracování ukazatele:
Adherence je hodnocena jako podíl pokrytých dnů (proportion of days covered, PDC) definovaný jako podíl počtu dní, na které měl pacient k dispozici předepsané léky, k celkovému počtu dní ve sledovaném časovém úseku. Pro každého pacienta jsou nalezeny jednotlivé kombinace každého relevantního ATC kódu a síly a pro každou z těchto kombinací byl vyhodnocován PDC. Výsledky jsou zprůměrovány za všechny pacienty v příslušné kohortě.
Výpočet PDC:
Počet dní, na které měl pacient předepsané léky, je určen z uplatněného receptu na základě údajů o velikosti balení. Sledovaný časový úsek začíná dnem prvního uplatnění receptu pro danou kombinaci ATC kódu a dávky ve sledovaném období studie a končí dnem posledního uplatnění receptu pro stejnou kombinaci ATC kódu a dávky (tzv. last fill end rule) nebo dnem přechodu pacienta na jinou kombinaci ATC kódu a síly. V každém dni sledovaného časového úseku se vyhodnotí, zda je příslušná kombinace ATC kódu a dávky pro pacienta dostupná s ohledem na velikost balení.
Základní jednotkou analýzy je tedy interval definovaný jako nepřerušené období, kdy jeden pacient užíval jeden sledovaný lék (dle ATC kódu) v jedné určité síle. Intervaly pro stejný kód ATC a dávku u jednoho pacienta jsou váženy počtem dní a sloučeny.
Předzásobení: Překrývající se dny zásob jsou přenášeny, tzn. pokud pacient doplnil léky před vyčerpáním zásoby z předchozí preskripce, tak uvažovaný začátek užívání nového balení se posune na dobu po vyčerpání zásoby z předchozí preskripce. Počet takto převedených dnů není omezen s následujícími výjimkami:
- K datu posledního doplnění dané kombinace ATC kódu a dávky se na zbývající zásobu nebere zřetel. Maximální PDC pro daného pacienta, ATC kód a sílu je roven 100 %.
- Předzásobení pacienta léky se považuje za nulové před uplatněním receptu ve sledovaném období studie nebo při přechodu na jinou kombinaci ATC kódu a dávky.
Dávkování: Ukazatel pracuje s předpokladem, že všechny léky byly předepsány a užívány v dávce 1 jednotka denně.
Změny léků: Uplatnění receptu na jiný ATC kód nebo na stejný ATC kód se změněnou sílou dávky je vyhodnoceno jako přechod na jinou léčbu a vede k uzavření dosavadního intervalu pro výpočet PDC. Naopak generická substituce, tj. změna mezi přípravky se stejným ATC kódem a sílou, je zahrnuta do výpočtu stejného PDC.
Vícenásobná léčba: U některých pacientů byl ve stejný den uplatněn recept nebo recepty s více položkami, které obsahovaly sledované ATC kódy. Postup vyhodnocení je v tom případě následující:
- Více receptů nebo položek s různými ATC kódy uplatněných ve stejný den je ignorováno (kopreskripce).
- Více receptů nebo položek se shodným ATC kódem uplatněných ve stejný den je sloučeno do nové kombinace ATC kódu a síly (virtuální kopreskripce). Pro výpočet dnů zásob a případného předzásobení byla uvažována jen velikost nejmenšího balení na uplatněných receptech.
- Více receptů nebo položek se shodným ATC kódem a sílou uplatněných ve stejný den se považuje za předzásobení.
Další předpoklady:
- Všechny léky užívané pacientem byly vydány na základě uplatněného receptu a zachyceny ve vyhodnocovaných datech.
- Léky byly užívány podle pokynů (např. požití tablety).
Během sledovaného období nedošlo k žádnému neznámému přerušení léčby nebo změně dávkování, která nevyplývá z dostupných dat.modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.
Znázornění a interpretace výsledků ukazatele
Výstupem ukazatele jsou průměry a mediány PDC. Výsledky jsou stratifikovány podle pohlaví, věku (18–30, 31–45, 46–60, 61–75, 76–90 a >90), ATC kódu a síly. Hodnocena je rovněž adherence podle krajů a specializací pracovišť, které vydaly recept, byť v případě krajů není možné přiřadit všechny recepty konkrétním regionům.
Nejčastější otázky k diskusi:
- Jak je sledováno využití léků pacientem?
Adherence pacientů k hypolipidemikům byla vyhodnocována pomocí podílu pokrytých dnů (PDC) na úrovni intervalů, kdy jeden pacient užíval jeden sledovaný lék v jedné určité síle. Ukazatel pracuje s předpokladem, že v den uplatnění jakékoliv nové kombinace ATC kódu a dávky ukončil pacient užívání všech předchozích kombinací ATC kódu a dávky, které měl k dispozici. Ukazatel nemůže zahrnout pacienty, kteří neuplatnili jim předepsaný recept, ani nemůže odhadnout jejich počet. Sledované léky často předepisují praktičtí lékaři, u nichž nemusí být zaznamenávány jednotlivé návštěvy pacientů. Ukazatel nedokáže rozlišit mezi vyplněním žádanek a skutečným užíváním léků.
- Jak moc limituje ukazatel skutečnost, že je proveden pouze na datech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven?
Vzhledem ke skutečnosti, že výstupem ukazatele je zmapování chování české populace, vycházející z dostatečného objemu dat (bezmála 900 tis. unikátních pojištěnců), lze výstupy relevantně vztáhnout na celou českou populaci. Navíc je výstupem ukazatele primárně doporučení pro zástupce odborné společnosti k další edukaci lékařů a nelékařského personálu, resp. doporučení pro zdravotní pojišťovny a jejich komunikaci vůči pojištěncům, k čemuž dávají výstupy ukazatele rovněž dostatečný podnět.
Rešerše:
[1] ČKS: Do deseti let chceme o pět procent snížit mortalitu na kardiovaskulární choroby. Pomůže program prevence a registr. Zdravotnický deník, dostupné z https://www.zdravotnickydenik.cz/2019/01/cks-deseti-let-chceme-pet-procent-snizit-mortalitu-kardiovaskularni-choroby-pomuze-program-prevence-registr/
[2] ÚZIS. ZDRAVOTNICKÁ ROČENKA ČR 2018 / CZECH HEALTH STATISTICS 2018
[3] Vrablik M et al. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019AtheroRev 2019; 4(3):
[4] Brát J., Češka R., Herber O.: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné lékaře; DISLIPIDEMIE, Praha; 2012.
[5] Vrablík M.: Léčba dyslipidemií, ACTA MEDICINAE 3/2013.
[6] Pitha J. Proč nebrzdit volný pád LDL-cholesterolu a nepomlouvat statinyVnitř Lék 2018; 64(12): 1169–1175
[7] Mach F et al. 2019 POKYNY ESC/EAS pro léčbu dyslipidemií: modifikace lipidů ke snížení kardiovaskulárního rizika. European Heart Journal (2020) 41, 111188
[8] Vorlíčková P, Mayer O Jr., Bruthans J, et al. Změny v adherenci k doporučené cílové hodnotě LDL cholesterolu mezi lety 2006 a 2017 u českých pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Cor Vasa 2019;61:e20–e26.
[9] Ray KK et al. Celoevropská průřezová observační studie využití lipidově modifikující terapie v sekundární a primární péči: studie DA VINCI. Eur J Prev Cardiol 2020 Srpen 28;zwaa047. DOI: 10.1093/eurjpc/zwaa047.
[10] Sabate E, ed. Dodržování dlouhodobých terapií: důkazy pro akci. Ženeva, Světová zdravotnická organizace, 2003.
[11] Bosworth HB et al. Význam dodržování léků na cholesterol: potřeba intervenčních programů pro změnu chováníPreference a adherence pacientů 2018:12 341–348
[12] O. Mayer a spol. Nakolik jsme schopni dosáhnout současně platných cílových hodnot LDL-C v sekundární prevenci ICHS? Vnitř. Lék. 2015; 61(5).
[13] Deshpande S, Quek RG, Forbes CA et al. Systematický přehled pro posouzení adherence a perzistence se statiny. Curr Med Res Opin. 2017 Duben;33(4):769-778. DOI: 10.1080/03007995.2017.1281109. EPUB 2017 Ledna 20. PMID: 28076703.
[14] Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW, et al. Asociace adherence statinů s mortalitou u pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním. JAMA Cardiol. 13. února 2019.
[15] Shalev V, Chodick G, Silber H, et al. Pokračování léčby statiny a mortalita ze všech příčin: populační kohortová studie. Arch Intern Med. 2009;169(3):260-268.
[16] Břez K. Když je dodržování předpisů problémem – jak zvýšit adherenci statinů a řešit nepříznivé účinky. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(1):471.
[17] Pittman DG, Chen W, Bowlin SJ, Foody JM. Dodržování statinů, následné náklady na zdravotní péči a kardiovaskulární hospitalizace. Am J Cardiol. 2011;107(11):1662-1666.
[18] Shalev V, Chodick G, Silber H, et al. Pokračování léčby statiny a mortalita ze všech příčin: populační kohortová studie. Arch Intern Med. 2009;169(3):260-268.
[19] Khunti K et al. Asociace kombinovaného měřítka adherence a intenzity léčby s kardiovaskulárními výsledky u pacientů s aterosklerózou nebo jinými kardiovaskulárními rizikovými faktory léčenými statiny a/nebo ezetimibem. Síť JAMA otevřena. 2018;1(8):e185554. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2018.5554
[20] SPC statinů jsou dostupné z http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php
[21] DeClercq J, Choi L. Statistické úvahy pro výzkum adherence léků. Curr Med Res Opin. 2020 Září;36(9):1549-1557. DOI: 10.1080/03007995.2020
[22] Dalli LL, Kilkenny MF, Arnet I, Sanfilippo FM, Cummings DM, Kapral MK, Kim J, Cameron J, Yap KY, Grónsko M, Cadilhac DA. Směrem k lepšímu vykazování podílu dnů zahrnuté metody v dodržování kardiovaskulárních léků: Přehled rozsahu a nový nástroj TEN-SPIDERS. Br J Clin Pharmacol. 2022 6. května. DOI: 10.1111/bcp.15391
[23] Martin BC, Wiley-Exley EK, Richards S, Domino ME, Carey TS, Sleath BL. Kontrastní míry adherence s jednoduchým užíváním drog, přepínáním léků a terapeutickou duplikací. Ann Pharmacother. 2009 Leden;43(1):36-44. DOI: 10.1345/aph.1K671
[24] Arnet I, Kooij MJ, Messerli M, Hersberger KE, Heerdink ER, Bouvy M. Návrh standardizace pro posouzení adherence s lékovými záznamy: Metodologie záleží. Ann Pharmacother. 2016 Květen;50(5):360-8. DOI: 10.1177/1060028016634106
[25] Deshpande S, Quek RG, Forbes CA, de Kock S, Kleijnen J, Gandra SR, Simpson RJ Jr. Systematický přehled pro posouzení adherence a perzistence se statiny. Curr Med Res Opin. 2017 Duben;33(4):769-778. DOI: 10.1080/03007995.2017.
[26] Centers for Medicare & Medicaid Services. Adherence to Statin Therapy for Individuals with Cardiovascular Disease. National Quality Forum. 2015. https://www.qualityforum.org/
[27] Centers for Medicare & Medicaid Services. Adherence to Statins for Individuals with Diabetes Mellitus. National Quality Forum. 2018. https://www.qualityforum.org/
[28] Health Benchmarks-IMS Health. ADHERENCE TO STATINS. National Quality Forum. 2014. https://www.qualityforum.org/
[29] Brown R, Lewsey J, Wild S, Logue J, Welsh P. Asociace adherence statinů a lipidových cílů s nepříznivými výsledky u pacientů, kteří přežili infarkt myokardu: retrospektivní kohortová studie. BMJ Open. 2021 Sep 27;11(9):e054893. doi: 10.1136/bmjopen-2021-054893. PMID: 34580105; PMCID: PMC8477332.