90denní mortalita po resekci karcinomu plic

Kód ukazatele: VUK_CHI_007_21

Shrnutí (abstrakt):

Na základě analýzy 90denní standardizované mortality pacientů po resekci karcinomu plic z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven z let 01/2020-09/2022 (2847 případů) bylo zjištěno, že mezi velkoobjemovými nemocnicemi (=>65 hospitalizačních případů/rok) a maloobjemovými nemocnicemi (<65 hospitalizačních případů/rok) nejsou významné rozdíly ve standardizované mortalitě. Stejný výstup nabízí pohled na chirurgické a ostatní komplikace.

Při detailním pohledu na konkrétní pracoviště jsou tyto rozdíly již sice patrné, nicméně je třeba je interpretovat v souladu s dalšími kontextovými informacemi. Zásadní informaci poskytují zejména podíly typů primárních resekčních výkonů. Tyto výstupy dávají kromě jiného také podklad pro hodnocení existence vysoce specializovaných center (jejich seznam však nekoresponduje se seznamem velkoobjemových nemocnic, které hodnotí tento ukazatel).

Národní referenční hodnota 90denní standardizované mortality činí za sledované období 4,53 %. Velkoobjemové nemocnice mají ve sledovaném období 2020-2022 standardizovanou mortalitu ve výši 4,55 %, zatímco maloobjemové nemocnice mají tuto hodnotu paradoxně na úrovni 4,50 %. Zásadní pro pochopení tohoto výstupu je pohled po jednotlivých letech: rok 2020 – 5,34 % (maloobjemová pracoviště) vs. 4,96 % (velkoobjemová pracoviště), rok 2021 – 5,44 % vs. 4,30 %, rok 2022 – 2,36 % vs. 4,27 %. Je zřejmé, že významný dopad na dlouhodobě sledované výstupy měl rok 2022, kdy standardizovaná mortalita v maloobjemových centrech nárazově poklesla na historicky nejnižší sledovanou hodnotu.

Z důvodu korektního posouzení výsledků jsou sledovány také standardizované výstupy u chirurgických a ostatních komplikací. V případě chirurgických komplikací je standardizovaná hodnota na úrovni 13,10 % vs. 11,29 % (velkoobjemové vs. maloobjemové nemocnice). U ostatních komplikací jsou hodnoty na úrovni 3,39 % vs. 2,80 % (dtto). Rozhodujícím kontextovým faktorem pro určení kvality péče jsou podíly jednotlivých typů primárních resekčních výkonů. Z pohledu odborné společnosti by měl být podíl pneumonektomií zastoupen maximálně 10 % na celkovém objemu resekčních výkonů. Tato čísla potvrzují rovněž referenční hodnoty ze zahraničí. Přesnou interpretaci podílu těchto výkonů aktuálně neumožňuje stávající definice kódů výkonů. Výstupy ukazatele jsou však i přesto nejlepším vstupem pro zmapování této oblasti chirurgické péče.

---

 [WL1]Máte k tomu prosím nějaký komentář?

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

1. Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?
2. Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?
3. Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění stádia TNM?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.

Definice slovní a klinické definiční prvky:

Chirurgie plic představuje jednu z úzce specializovaných oblastí chirurgické operativy. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale zejména výskyt komplikací a následná kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu po operaci, závisí také na včasné diagnostice s rychlou návazností na správnou indikaci další léčby. V případě chirurgické léčby je výsledek závislý rovněž na správně indikovaném operačním výkonu a erudici operatéra, tak na související perioperační a pooperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu. Z dosavadních zkušeností a povahy specializovaných výkonů vyplývá snaha vytvořit předpoklad pro centralizaci této péče a identifikovat pracoviště s dobrými výsledky. Je žádoucí, aby se v případě ustanovení pneumoonkochirurgických center v budoucnu počty výkonů postupně zvyšovaly i v rámci těchto pracovišť oproti stávajícímu stavu. V ČR je v současnosti operativa plic pro maligní tumor na nižším stavu dle počtu operací, než by bylo žádoucí ve srovnání se zahraničím [1].

Odborné veřejnosti předkládáme ukazatel, jehož statistický výstup je vytvořen z aktuálně dostupných administrativních dat všech zdravotních pojišťoven. Jsme si vědomi i nepřesností a úskalí, která vyplývají z nejednoznačnosti či víceznačnosti kódů operačních výkonů, historicky platných ve Vyhlášce MZČR SZV. Díky tomuto problému, který však v rámci chirurgických výkonů není ojedinělý, je nemožné změřit správný počet dílčích typů provedených výkonů ve vazbě na PZS.  Nejkřiklavějším příkladem je, bohužel, nejčastěji vykazovaný kód 57247 – PNEUMONEKTOMIE NEBO LOBEKTOMIE NEBO BILOBEKTOMIE BEZ BRONCHOPLASTIKY NEBO RESEKCE PLIC SEGMENTÁRNÍ, který popisuje 4 rozdílné operační postupy. Proto jsme výkony vykázané pod tímto souhrnným kódem v rámci definice nemohli rozčlenit do jednotlivých agregovaných skupin a jejich počet uvádíme zvlášť. Vzhledem k tomu, že našim primárním cílem je ozřejmit situaci u jednotlivých PZS provádějících pneumoonkochirurgické výkony, považujeme i přes tento nedostatek výstupy ukazatele za použitelné jako podklad pro případnou centralizaci péče, sledování výsledků jednotlivých PZS, případně jiná dohodnutá opatření. Výstup je též dobrým podkladem pro iniciování úpravy definice výkonů tak, aby mohlo v budoucnu dojít k dalšímu zpřesnění výsledků. 

Ukazatel je koncipován jako výsledkový. Měří mortalitu v intervalu 90 dnů od operace a výskyt závažných postoperačních komplikací v intervalu 30 dnů po primárním resekčním výkonu na plicích definovaných kódem výkonu a případně kódy výkonů (intervence či chirurgická revize), které bylo nutno provést při řešení těchto pooperačních komplikací.

Výsledkový ukazatel je zaměřen na resekční výkony plic, které jsou vždy prováděny pouze v plánovaném režimu po předchozí diagnostice. Případy s akutními výkony např. pro trauma nejsou zahrnuty. Zdrojem dat pro statistické zpracování jsou administrativní data všech zdravotních pojišťoven. Definované parametry jsou sledovány v rámci hospitalizačního případu sestaveného dle časově příslušné Metodiky IR_DRG nebo CZ_ DRG a ambulantní událost vykázaná na ambulantním dokladu v intervalu do 12 měsíců před přijetím k hospitalizaci.

V případě malignit nelze aktuálně sledovat stádium tumoru dle klasifikace TNM, neboť se jedná o údaj z NOR (národního onkologického registru), který není možné propojit s administrativními daty ZP. V dalším rozvoji ukazatele od roku 2020 bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.

Pásma sledování chirurgických pracovišť dle počtu hospitalizačních případů budou rozdělena v intervalech <65 hospitalizačních případů/rok a =>65 případů/rok. Toto rozdělení vychází z požadavku na minimální počet anatomických plicních resekcí provedených za jeden rok na pracovištích se statutem Centra vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče (dále CPOCH) uveřejněného ve Věstníku MZČR 12/2017 v čl. 6 [10].

Délka sledování pro primární analýzu je konsenzuálně stanovena od roku 2017 do roku 2021. V dalším rozvoji bude datová sada rozšiřována. Sledována jsou všechna pracoviště, která provedla alespoň jeden z definovaných výkonů z důvodu maligního tumoru. Do souboru jsou zařazeny všechny hospitalizační případy s definičními prvky u poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) v období 2017-2021.            

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG):

Pneumoonkochirurgickým onemocněním se rozumí zhoubné onemocnění dutiny hrudní s kódem diagnózy podle aktuální Mezinárodní klasifikace nemocí. Výběr diagnóz je omeze výčtem uvedeným ve Věstníku MZČR 12/2017.

 C 33*       Zhoubný novotvar průdušnice (trachey)

 C 34*       Zhoubný novotvar průdušky (bronchu) a plíce

 C 37*       Zhoubný novotvar brzlíku (thymu)

 C 38*       Zhoubný novotvar srdce, mezihrudí (mediastina) a pohrudnice (pleury)

 C 39*       Zhoubný novotvar jiných a nepřesně určených lokalizací v dýchací soustavě a nitrohrudních orgánech

 C 41.3     Žebra, hrudní kost (sternum) a klíční kost (clavicula)

 C 45*       Mezoteliom (mesothelioma)

 C 49.3     Pojivová a měkká tkáň hrudníku

 C 76*       Zhoubný novotvar jiných a nepřesně určených lokalizací

 C77.1      Nitrohrudní (intratorakorální) mízní uzliny

 C78. 0  –  C78.3 Sekundární zhoubný novotvar plic, mezihrudí (mediastina), pohrudnice (pleury) a jiných a neurčených dýchacích orgánů

 C79*        Sekundární zhoubný novotvar jiných a neurčených lokalizací

 C 80*       Zhoubný novotvar bez určení lokalizace

Výkony:

A. Primární resekční výkony:

57245   PNEUMONEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ

57247    PNEUMONEKTOMIE NEBO LOBEKTOMIE NEBO BILOBEKTOMIE BEZ BRONCHOPLASTIKY NEBO RESEKCE PLIC SEGMENTÁRNÍ

57249   RESEKCE PLIC – LOBEKTOMIE ČI BILOBEKTOMIE S BROCHOPLASTIKOU

57251   KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC NEBO ENUKLEACE TUMORU

57269   ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE PLIC

90869   PNEUMONEKTOMIE THORAKOSKOPICKY

90870   LOBEKTOMIE PLIC THORAKOSKOPICKY

90871   BILOBEKTOMIE PLIC THORAKOSKOPICKY

B. Výkony pro komplikace (datum provedení výkonu musí být větší než datum primárního resekčního výkonu):     

1. Chirurgické výkony pro pooperační komplikace do 30 dnů od primárního výkonu:

57235      TORAKOTOMIE PROSTÁ NEBO S BIOPSIÍ, EVAKUACÍ HEMATOMU NEBO EMPYEMU

55250      STERNOTOMIE, TORAKOTOMIE

89325      perkutánní drenáž

51396      punkce dutiny břišní s drenáží ev. laváží

51850      PŘEVAZ RÁNY METODOU NPWT ZALOŽENÉ NA KONTROLOVANÉM     PODTLAKU (v.a.c. – převaz rány metodou kontrolovaného podtlaku)

57229      PLEUROSTOMIE

57233      HRUDNÍ DRENÁŽ

90816      (DRG) drenáž abscesu

57239      UZAVŘENÍ BRONCHOPLEURÁLNÍ PÍŠTĚLE

71717      TRACHEOTOMIE

57245      PNEUMONEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ

57247       PNEUMONEKTOMIE NEBO LOBEKTOMIE NEBO BILOBEKTOMIE BEZ     BRONCHOPLASTIKY NEBO RESEKCE PLIC SEGMENTÁRNÍ

57249      RESEKCE PLIC – LOBEKTOMIE ČI BILOBEKTOMIE S BROCHOPLASTIKOU

57251      KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC NEBO ENUKLEACE TUMORU

57269      ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE PLIC

90869      PNEUMONEKTOMIE THORAKOSKOPICKY

90870      LOBEKTOMIE PLIC THORAKOSKOPICKY

90871      BILOBEKTOMIE PLIC THORAKOSKOPICKY

2. Ostatní nechirurgické výkony z důvodů komplikovaného pooperačního průběhu:

78813      CVVH KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE

90902      doba trvání umělé plicní ventilace více než 24 až maximálně 96 hodin (2-4 dny)

90903      (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 HODIN (5-10 DNŮ)   

90904      (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 HODIN (11-21 DNŮ)

90905      (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 HODIN (22-42 DNŮ)

90906      (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 HODIN (43-75 DNŮ)

90907      (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 DNŮ)

C. Úmrtí při hospitalizaci (pro účel sledování hospitalizační úmrtnosti):    

Úmrtí je určeno příznakem úmrtí z registru pojištěnců.

• Kód ukončení hospitalizace dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů

7 Pacient zemřel – vystaven poukaz na pitvu

8 Pacient zemřel – nevystaven poukaz na pitvu

Kontextově ukazatel dále sleduje:

1. Standardizovanou nemocniční mortalitu
2. Podíl jednotlivých primárních resekčních výkonů
3. Podíl pacientů s hypertenzí, diabetem, antikoagulací, chemoterapií nebo radioterapii, CHOPN, ICHS a CHSS

Exclusion kritéria (výluky):

• Ze sledovaného období je vyloučeno vždy posledních 90 dnů z důvodu nedostupnosti údaje o mortalitě
• Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Výsledky jsou vždy přiřazeny pracovišti, které operační výkon na plicích provedlo.
• Z důvodu zařazení adjustačních faktorů v intervalu 1 rok před událostí bude vyřazen rok 2017.

Vytvoření / revize / aktualizace ukazatele:

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 10/2021–02/2023  

Odborný panel byl složený ze zástupců:

·KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče

·Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců

·Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru a odborné společnosti ČCHS ČLS JEP

Závěr odborného panelu ze dne 8. 2. 2023:

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání*
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	ANO
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE

* Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)

Požadavky na ukazatel kvality:

Důležitost: Péče o pacienty po resekci karcinomu plic představuje oblast, které směřuje svou specializací k centralizaci péče. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu s ohledem na sledované komplikace, závisí na specializaci operatéra a související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. V rámci doporučení k dalšímu vývoji bylo panelisty požadováno posouzení vlivu a případné doplnění stádia tumoru dle klasifikace TNM do standardizace výsledků.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Výsledky umožňují sledovat individuálně jednotlivé diagnózy, nicméně zásadní limitace, na kterou odborný panel upozornil, je disjunktní kódování primárních resekčních výkonů, kdy jsou některé typy výkonů kódovány více výkony bez možnosti přesnější identifikace. Prezentací výstupů podle těchto výkonů dává ukazatel možnost uživatelům částečnou orientaci v zastoupení jednotlivých resekčních výkonů.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici specializovaných pracovišť (i pracovních týmů), díky čemuž se očekává zvýšení kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

Datový zdroj:

Administrativní data zdravotních pojišťoven

Typ ukazatele kvality dle Donabediana:

Výsledkový ukazatel

Navrhovaná perioda měření ukazatele:

01/2018-09/2022 s průběžnou aktualizací o další roky

Standardizace (adjustace):

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

• Věk
• Pohlaví
• Hypertenzní nemoc v OA léčená, ATC léčiva C02 na dokladu recept do 1 roku před operací
• E10-E14* Diabetes mellitus kód dg dle MKN10 na jakémkoliv dokladu 1 rok před hospitalizací
• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze identifikováno LP s ATC B01* na dokladu recept 1 rok před měřením
• Neoadjuvantní chemo/radioterapie v intervalu do 6 měsíců před přijetím k hospitalizaci je sledována jako kód výkonu 42520 aplikace protinádorové terapie na dokladu 01,02,06 odbornosti 4*2 klinická onkologie a/nebo doklady s vykázanými výkony klinického vyšetření 43021, 43022, 43023 na dokladu odbornosti 4*3 radiační onkologie.

Nad rámec těchto standardně sledovaných je posouzen vliv následujících stavů:

• I25* ICHS kód Dg dle MKN10 na jakémkoliv dokladu 1 rok před hospitalizací
• J44* CHOPN  kód Dg na jakémkoliv dokladu 1 rok před hospitalizací
• I48 fibrilace síní kód Dg na jakémkoliv dokladu 1 rok před hospitalizací
• I60* – I69* Cévní onemocnění mozku
• N18* Chronické onemocnění ledvin
• N19* Neurčené selhání ledvin

Z výše sledovaných adjustačních faktorů byla statistická významnost pro standardizovanou mortalitu potvrzena u faktoru věku, pohlaví a neoadjuvantní chemoterapie v intervalu do 6 měsíců před přijetím k hospitalizaci. Dále byla potvrzena statistická významnost pro chirurgické komplikace u faktoru věku, pohlaví a užívání antikoagulancií v osobní anamnéze. U ostatních komplikací byla statistická významnost potvrzena pouze u faktoru věku. Vliv ostatních faktorů byl při standardizaci dalších výstupů rovněž posouzen a vyhodnocen jako nevýznamný pro výsledek.

Objekt, ke kterému se měření vztahuje:

Pásma sledování chirurgických pracovišť dle počtu výkonů budou rozdělena v návaznosti na Věstník MZ ČR 12/2017 do 2 objemových skupin:

Malé nemocnice do <65 hospitalizačních případů/rok

Velké nemocnice =>65 hospitalizačních případů/rok.

Sledovány jsou všechny nemocnice, které primárně hospitalizovaly pacienta z důvodu resekce karcinomu plic, u kterého bych proveden výše uvedený výkon pro výše uvedenou hlavní diagnózu.

Výsledek je vždy přiřazen poskytovateli, který provedl operační výkon. Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně a vždy ve vazbě k prvnímu přijetí.

Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Výsledky jsou přiřazeny pracovišti, které výkon provedlo.

Výpočetní vzorec / Metodika statistického zpracování ukazatele:

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality pro všechna chirurgická pracoviště, která v definovaném období 2017-2021 provedla aspoň jeden definovaný výkon na plicích včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na plicích zemřelých v ČR do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) / vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na plicích v ČR.

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na plicích zemřelých do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a diagnózou za sledované časové období (např. 1 rok).

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory (věk, pohlaví, vybrané komorbidity v předchorobí) pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Znázornění a interpretace výsledků ukazatele

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, jsou ve výsledcích označena červeným semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která mají celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, jsou ve výsledcích označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se interval spolehlivosti standardizované mortality překrývá s hodnotou národní referenční mortality, není možné statisticky posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu standardizované mortality Rh

             Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi centry. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by dané pracoviště dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny sledované případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná pracoviště byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná mortalita R_h v % je definována následujícím vzorcem:

Pozorovaná míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu na plicích, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou hlavní diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo, a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná míra úmrtnosti E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.

Metodika tvorby logistického regresního modelu pro odhad očekávané míry úmrtnosti Eh

Tvorba modelu začíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení či regiony liší. Pokud není předpokládán signifikantní vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními či regiony homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je po matematické úpravě rovnice (model) pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů pacienta. Tvar modelu je následující

Za x₁,… x_n se dosadí hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β1, …, β1 jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny potřebné údaje.

Doporučené rozmezí:

Odborný panel se shodl, že je při interpretaci výsledků tohoto ukazatele třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů sledovaných komplikací tohoto výsledkového ukazatele. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše. V případě tohoto ukazatele je zásadní interpretace těchto výsledků v závislosti na spektru primárních resekčních výkonů, které úzce korelují s kvalitou poskytnuté péče daného poskytovatele.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříček výsledků jednotlivých poskytovatelů, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

Doporučení z hlediska dalšího vývoje nebo doplnění ukazatele:

Tento ukazatel je v rámci dostupnosti dat ze strany ČCHS ČLS JEP považován za impulz k další organizaci péče s cílem zajistit skutečně efektivní centralizaci této péče.

V dalším rozvoji ukazatele bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.

Dále se předpokládá úprava kódování primárních resekčních výkonů tak, aby bylo možné jednoznačně identifikovat zejména výkony lobektomie a pneumonektomie. Následně bude tento ukazatel aktualizován.

Nejčastější otázky k diskusi:

Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?

Častým argumentem proti centralizaci specializovaných výkonů je skutečnost, že místo objemu výkonů na zařízení (tzv. „hospital volume“) by se měl posuzovat zejména počet výkonů na chirurga (tzv. „surgery volume“). Tedy, že velkoobjemový chirurg může dělat stejný výkon ve více zařízeních. Toto však z českých administrativních dat není možné zjistit. Studie potvrzující vysokou korelaci mezi kvantitou a kvalitou popisují však velice podrobně nejen důležitost erudice daného chirurga, ale zejména celého týmu nemocnice při vzniku následných komplikací po samotném výkonu, kdy už samotný velkoobjemový chirurg není přítomen.

Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?

Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace pracovišť a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána vždy pouze pracoviště podobné velikosti. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím modelu logistické regrese výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, jejich pohlaví, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé zařízení v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje, přestože se tato velká rozdílnost pacientů mezi pracovišti v datech nepotvrdila. V případě ukazatele 90denní standardizované mortality pacientů po resekci karcinomu plic je také u každého pracoviště uveden procentní podíl pacientů se sledovanými komorbiditami, který usnadní úvahy, zda poměrně významné rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami uvedeného ukazatele.

Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění stádia TNM?

Přestože se účastníci panelu shodli na nutnosti doplnění stádií tumoru TNM dle klasifikace CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven do adjustačních faktorů při dostatečné kvalitě těchto dat, lze již nyní konstatovat, že ukazatel nepřímo již v této verzi adjustuje stádium nádoru neoadjuvantní chemoterapie/radioterapie v předchorobí.

Rešerše:

[1] Frederiksen JG, Christensen TD, Petersen RH. Lung cancer surgery in Denmark. J Thorac Dis 2022;14(9):3638-3647. doi: 10.21037/jtd-22-371.

[2] Alessandro Brunelli, Michele Salati, Gaetano Rocco, Gonzalo Varela, Dirk Van Raemdonck, Herbert Decaluwe, Pierre Emmanuel Falcoz, on behalf of the ESTS Database Committee, European risk models for morbidity (EuroLung1) and mortality (EuroLung2) to predict outcome following anatomic lung resections: an analysis from the European Society of Thoracic Surgeons database†^,‡, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 51, Issue 3, March 2017, Pages 490–497, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw319

[3] The Society of Thoracic Surgeons. Risk-Adjusted Morbidity and Mortality for Lung Resection for Lung Cancer. Aug 02, 2012. https://www.qualityforum.org/

[4] Yinin Hu, Timothy L McMurry, Kristen M Wells, James M Isbell, George J Stukenborg, Benjamin D Kozower. Postoperative mortality is an inadequate quality indicator for lung cancer resection. Ann Thorac Surg. 2014 Mar;97(3):973-9; discussion 978-9. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.12.016. Epub 2014 Jan 28.

[5] Gail Darling, MD, Richard Malthaner, MD, John Dickie, MD, Leigh McKnight, BMSc, Cindy Nhan, BSc, Amber Hunter, MBA, and Robin S. McLeod, MD, on behalf of the Lung Cancer Surgery Expert Panel. Quality Indicators for Non-Small Cell Lung Cancer Operations With Use of a Modified Delphi Consensus Process. Ann Thorac Surg; 2014;98:183–90; 2014 by The Society of Thoracic Surgeons. http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.03.001.

[6] Ronald A. Damhuis, Alex P. Maat, Peter W. Plaisier. Performance indicators for lung cancer surgery in the Netherlands. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 47, Issue 5, May 2015, Pages 897–904, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu329.

[7] Whitney S. Brandt, MD, James M. Isbell, MD, MSCI, David R. Jones, MD . Defining quality in the surgical care of lung cancer patients. THORACIC: LUNG CANCER: FEATURE EXPERT OPINION| VOLUME 154, ISSUE 4, P1397-1403. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.05.100

[8] Ulrike Nimptsch, Thomas Mansky. Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016184.

[9] Initiative Qualitätsmedizin – IQM. German Inpatient Quality Indicators. G-IQI Version 5.2 2019. https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/fileadmin/user_upload/GIQI_V52_2019_190626.pdf.

[10] Věstník ministerstva zdravotnictví České republiky; částka 12/2017; listopad 2017.

Výsledky měření

 Změnit období 2020 - 2022 2022 2021 2020 2019 2018