30denní mortalita pacientů s AIM hospitalizovaných v ČR

Kód ukazatele: VUK_KAR_001_21

SHRNUTÍ (ABSTRAKT)

Na základě analýzy 30denní standardizované mortality pacientů s AIM z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven z let 2018-2022 (71 794 případů) bylo zjištěno, že mezi jednotlivými typy pracovišť nejsou významné rozdíly ve standardizované mortalitě, ovšem při pohledu na konkrétní pracoviště existují významné rozdíly zejména v řešení případů AIM zvolenými způsoby léčby. Tyto výstupy zasluhují další podrobnější analýzu. Národní referenční hodnota tohoto ukazatele za klouzavě sledované tříleté období 2020-2022 činí 7,40 %. Z důvodu korektního posouzení výsledků jsou výstupy sledovány odděleně u pacientů v různých typech pracovišť (KKC, KC, KKC-HTx a necentra), pro různé typy AIM (primárně akutní transmurální infarkt myokardu, akutní subendokardiální infarkt myokardu) a pro různé způsoby léčby (konzervativní léčba, rekanalizační léčba PCI či revaskularizační léčba CABG, případně jejich kombinace).

Zastoupení jednotlivých typů AIM v posledně sledovaných letech 2020-2022 bylo:

• Akutní transmurální IM (22 926 z 41 050 případů/55,85 %),
• Akutní subendokardiální IM (16 974 případů/41,35 %),
• Pokračující IM (373 případů/0,91 %)
• AIM jako vedlejší diagnóza srdeční a dechové zástavy či srdeční zástava (777 případů/1,89 %).

Kromě 30denní standardizované mortality jsou sledovány také kontextové výstupy nemocniční mortality, průměrné délky hospitalizace, četnost zvoleného způsobu léčby, informace o poskytnuté altepláze, o zástavách a všech sledovaných signifikantních adjustačních faktorech.

Akutní transmurální IM

Referenční hodnota 30denní standardizované mortality za období 2020-2022 tohoto typu IM je 9,00 %. Rozdíly tohoto výstupu se u akutního transmurálního IM pohybují v rámci KKC v rozmezí 6,25 % až 14,52 %. U ostatních typů pracovišť se pohybují následovně: KC (3,59 % – 10,26 %), KKC-HTx (6,48 % – 9,77 %), necentrum (0 % – 23,16 %).

Z důvodů hlubší analýzy příčin rozdílů ve výstupech byly výsledky pracovišť sledovány podle typů léčby. Referenční 30denní mortalita pacientů s ATIM léčených konzervativně bez rekanalizační léčby byla 12,61 %, pacientů s rekanalizační léčbou PCI byla 8,11 % a pacientů s revaskularizační léčbou CABG 7,61 %.

Akutní subendokardiální IM

Referenční hodnota 30denní standardizované mortality za období 2020-2022 tohoto typu IM je vzhledem k jeho závažnosti výrazně nižší, a to 3,82 %. Rozdíly tohoto výstupu se u akutního subendokardiálního IM pohybují v rámci KKC v rozmezí 2,47 % až 5,02 %. U ostatních typů pracovišť se pohybují následovně: KC (1,60 % – 5,64 %), KKC-HTx (1,61 % – 4,53 %), necentrum (0 % – 52,88 %).

Z důvodů hlubší analýzy příčin rozdílů ve výstupech byly výsledky pracovišť rovněž sledovány podle typů léčby. Referenční 30denní mortalita pacientů s ASIM léčených konzervativně bez rekanalizační léčby byla 6,41 %, pacientů s rekanalizační léčbou PCI byla 3,03 % a pacientů s revaskularizační léčbou CABG 3,66 %.

V rámci jednotlivých regionů i pracovišť byly zjištěny významné rozdíly mezi kraji ve 30denní standardizované mortalitě, které zasluhují hlubší analýzu (od 6,31 % v Královéhradeckém kraji po 8,91 % v Olomouckém kraji). Ve všech případech diagnóz AIM je v období 2020-2022 signifikantně vysoký podíl konzervativní léčby v rámci necenterových pracovišť (61,00 % z 10 639 případů).

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

1. Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění vstupního stavu pacienta?
2. Proč je důležité sledovat výstupy léčby pacientů s AIM podle jednotlivých typů pracovišť?
3. Proč sada ukazatelů sleduje odděleně výstupy léčby pacientů dle typů AIM a typů léčby?
4. Je oprávněné se domnívat, že jsou výstupy nepřesné, když neexistuje klinické dělení typů AIM?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY 

Akutní infarkt myokardu je jedním z projevů onemocnění oběhové soustavy, kam patří zejména nemoci srdce a cév. Tato onemocnění jsou příčinou 44 % všech úmrtí u mužů a 47,5 % u žen. To činí přibližně dvojnásobek, než je úmrtnost na nádorová onemocnění. Ischemická choroba srdeční a infarkt myokardu patří tedy mezi významné příčiny úmrtnosti a nemocnosti. I přes pokroky a možnosti současné medicíny je faktem, že cca 30 % lidí postižených akutním infarktem myokardu zemře ještě před přijetím do nemocnice. U těch, kteří se do nemocnice dostanou, dochází v posledních letech k významnému poklesu úmrtnosti na 5–6 %. Ale i ostatní pacienti s AIM mohou mít následně další komplikace, zejména oslabené a méně výkonné srdce (chronické srdeční selhání). Proto je velmi důležité nepodceňovat příznaky infarktu a co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc, neboť čím dříve přijde člověk s infarktem do nemocnice, tím má větší šanci na záchranu svého srdce a života.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb si klade za cíl sledovat 30denní mortalitu pacientů s akutním infarktem myokardu hospitalizovaných na lůžkách akutní péče u všech poskytovatelů zdravotních služeb v ČR. Jedná se o jeden z hlavních parametrů sledování kvality zdravotních služeb. Hledáním rozdílů mezi pracovišti s vyšší a nižší standardizovanou mortalitou je možno dosáhnout nejen zlepšení přežití pacientů, ale i lepšího stavu při přežití z hlediska další kvality života.

Ukazatel je koncipován jako výsledkový. Porovnává na základě administrativních dat všech zdravotních pojišťoven ČR 30denní mortalitu pacientů s akutním infarktem myokardu hospitalizovaných na lůžkách akutní péče u všech poskytovatelů zdravotních služeb (PZS).

Ukazatel sleduje hospitalizační případy s definovanými prvky dle identifikačního čísla zařízení (IČZ), pacienta dle anonymizovaného identifikátoru a úmrtí dle data z registrů pojištěnců nebo dle kódu ukončení hospitalizace úmrtím. Za hospitalizační případ je považována souvislá doba pobytu na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště dle časově platné Metodiky sestavení případu hospitalizace IR_DRG a CZ_DRG.

V případě, že byl proveden intervenční výkon na koronárních cévách formou vyžádané péče u jiného PZS (extramurální péče), než je pacient hospitalizován, je výsledek přiřazen zařízení, které si intervenční výkon vyžádalo, a to i v případech, že toto není specializovaným kardiocentrem.

Délka sledování: Do statistického souboru byly zařazeny všechny hospitalizační případy s hlavní či vedlejší diagnózou akutní infarkt myokardu dle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) všech zdravotních pojišťoven z let 2017-2022. Případy se začátkem hospitalizace v posledních 30 dnech roku 2022 byly ze zpracování vyřazeny vzhledem k nemožnosti stanovení 30denní mortality.

Výstupem ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality pro pracoviště, ve kterých proběhlo primární přijetí k hospitalizaci pro definovanou diagnózu akutního infarktu myokardu v ČR dle počtu případů včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České kardiologické společnosti ČLS JEP.

Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG) nebo vedlejší diagnóza (VDG):
Vykázání kódů dg dle MKN 10 bude sledováno samostatně v rámci celého hospitalizačního případu na všech typech dokladů 02 a 06 na místě HDG nebo VDG.

Skupiny diagnóz:

1. Akutní transmurální infarkt myokardu (STEMI) – ATIM
   I21.0 Akutní transmurální infarkt myokardu přední stěny
   I21.1 Akutní transmurální infarkt myokardu spodní (dolní) stěny
   I21.2 Akutní transmurální infarkt myokardu jiných lokalizací
   I21.3 Akutní transmurální infarkt myokardu neurčené lokalizace
   I21.9 Infarkt myokardu (akutní) NS
   
2. Akutní subendokardiální infarkt myokardu (NON-STEMI) – ASIM
   I21.4 Akutní subendokardiální infarkt myokardu
   
3. Pokračující infarkt myokardu
   I22.* Pokračující infarkt myokardu
   
4. Srdeční a dechová zástava, selhání srdce nebo kardiogenní šok jako hlavní diagnóza s vedlejší diagnózou AIM
   HDG
   I46. 0 Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací
   I46.9 Srdeční zástava NS
   I50.- Akutní selhání srdce
   J96.- Respirační selhání nezařazené jinde
   J95.1 Akutní plicní nedostatečnost po hrudní operaci
   J95.8 Jiné poruchy dýchací soustavy po výkonech
   J95.9 Porucha dýchací soustavy po výkonu NS
   R09.2 Zástava dechu
   R57.0 Kardiogenní šok
   R57.1 Hypovolemický šok
   u všech bez vedlejší diagnózy poranění v rozsahu kódů S00 – S99, T00 – T14
   a současně
   VDG
   I21*, I22* (AIM dle bodu I a II)
   
5. Srdeční zástava
   I46.0 Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací
   I46.9 Srdeční zástava NS
   

Skupiny terapeutických výkonů:

1. Konzervativní léčba:
   Žádný intervenční výkon nebo aplikace fibrinolytického preparátu, který je identifikován dle vykázání ZULP B01AD02 Altepláza pro fibrinolýzu
2. PCI – perkutánní koronární intervence:
   2 skupiny dle počtu „ošetřených“ koronárních arterií:
   a. jednoduché
   b. vícečetné – indikují závažnost postižení a horší vstupní stav
   89435 PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA
   89437 PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA (PTCA) VÍCE VĚNČITÝCH TEPEN NEBO OPAKOVANÁ PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ KORONÁRNÍ ANGIOPLASTIKA TÉŽE TEPNY
   90930 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ =>3 DO KORONÁRNÍHO ŘEČIŠTĚ
   90931 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ <=2 DO KORONÁRNÍHO ŘEČIŠTĚ
   90932 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ => 3 DO KORONÁRNÍHO ŘEČIŠTĚ
   90933 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ <= 2 DO KORONÁRNÍHO ŘEČIŠTĚ
3. CABG – Coronary Artery Bypass Graft (aortokoronární bypass)
   55220 JEDNODUCHÝ VÝKON NA SRDCI – PRIMOOPERACE
   55221 JEDNODUCHÝ VÝKON NA SRDCI – REOPERACE
   07000 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS JEDNONÁSOBNÝ – CHIRURGICKY (JEDNODUCHÝ VÝKON)
   07001 – 07004 VÍCEČETNÝ VÝKON:
   • 07001 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ (2 A VÍCE BYPASSŮ) – CHIRURGICKY
   • 07002 (DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ – (2 A VÍCE BYPASSŮ) S POUŽITÍM 2 VNITŘNÍCH PRSNÍCH TEPEN (BIMA) – CHIRURGICKY
   • 07003 DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ – PLNĚ TEPENNÁ REVASKULARIZACE (2 A VÍCE BYPASSŮ) – CHIRURGICKY
   • 07004 DRG) AORTOKORONÁRNÍ BYPASS VÍCENÁSOBNÝ – PLNĚ TEPENNÁ REVASKULARIZACE (2 A VÍCE BYPASSŮ) S POUŽITÍM 2 VNITŘNÍCH PRSNÍCH TEPEN (BIMA) – CHIRURGICKY
   55414 – ROBOTICKÝ VÝKON NA KORONÁRNÍCH TEPNÁCH
   
4. PCI + CABG:
   Hospitalizační případy, u kterých byl proveden výkon PCI a CABG v jedné hospitalizaci.

Kontextově ukazatel sleduje:

1. Úmrtí při hospitalizaci = ukončení hospitalizace kódem úmrtí
2. Délku hospitalizace případu = LOS
3. Vykázání dg I46* – srdeční zástava v hospitalizaci
4. Aplikaci fibrinolýzy + případy bez výkonu – konzervativní léčba
5. AIM – akutní transmurální infarkt myokardu – Stemi AIM (dg I21.4)

Úmrtí je určeno příznakem úmrtí z registru pojištěnců. Kontextově je sledována hospitalizační úmrtnost, tedy ukončení hospitalizace kódem úmrtí.

Exclusion kritéria (výluky):

• Posledních 30 dní sledovaného období z důvodu dostupnosti dat o mortalitě.
• Data za rok 2017 z důvodu zařazení adjustačních faktorů, které sledujeme v předchorobí 1 rok před událostí.

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI 

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen odborným panelem v období 03/2021–06/2022.
Ukazatel byl aktualizován a odsouhlasen odborným panelem v období 09-10/2022.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
• Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru a odborné společnosti ČKS ČLS JEP

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 16.6.2022

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
² Zdravotním pojišťovnám jsou přístupná data jednotlivých poskytovatelů pro účely kultivace vykazování administrativních dat, nikoli však pro účely smluvní politiky.
³ Agregované výstupy poskytovatelů je možné zveřejnit.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Péče o pacienty s AIM představuje oblast, které se věnuje celé spektrum poskytovatelů, od specializovaných center, až po nemocnice bez možnosti poskytnout rekanalizační léčbu. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu zejména po rekanalizační léčbě, závisí na rychlosti poskytnutého výkonu, erudici operatéra a související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. V rámci doporučení k dalšímu vývoji bylo všemi panelisty požadováno doplnění vstupního stavu pacienta do standardizace výsledků zejména z důvodu sledování srdeční zástavy.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Výsledky umožňují sledovat individuálně jednotlivé diagnózy podle poskytnutých výkonů. Údaje o srdeční zástavě je třeba v další fázi vývoje ukazatele zpřesnit.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici specializovaných kardiologických pracovišť (i pracovních týmů), ale i běžných nemocnic, které nejsou centry, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

Administrativní data zdravotních pojišťoven

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

01/2018-11/2022 s průběžnou aktualizací o další roky

STANDARDIZACE (ADJUSTACE)

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

• Věk
• Diabetes mellitus E10.x-E14.x
• Hypertenzní nemoc v osobní anamnéze léčená, ATC léčiva C02* na dokladu recept do 1 roku před operací
• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze identifikováno LP s ATC B01* na dokladu recept 1 rok před událostí
• Výskyt akutní CMP v osobní anamnéze v předchorobí v intervalu 1 rok před AIM-přítomnost dg I6* na dokladu 02
• Přítomnost ischemické choroby dolních končetin v osobní anamnéze (ICHDK) v předchorobí – dg I70.2 na jakémkoliv dokladu 1 rok před AIM

Z výše sledovaných adjustačních faktorů byla statistická významnost potvrzena prostřednictvím níže popsané metodiky statistického zpracování ukazatele u všech faktorů. Vliv faktoru pohlaví na standardizovanou mortalitu se ukázal jako statisticky nevýznamný. Zpřesnění definice vybraných adjustačních faktorů (např. doplněním dalších ATC skupin pro upřesnění hypertenze) nemá vliv s ohledem na homogenně rozprostřený dopad těchto faktorů na finální výstup.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE

Sledovány jsou všechny nemocnice, které primárně hospitalizovaly pacienta s diagnózou AIM, u kterého byl proveden rekanalizační výkon na koronárních cévách nebo byl léčen konzervativně.

Výsledek je vždy přiřazen poskytovateli, kde proběhlo primární přijetí. Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně a vždy ve vazbě k prvnímu přijetí.

Rozdělení nemocnic podle typu na:

Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ).

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE 

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele budou hrubé a standardizované mortality pro všechna kardiologická pracoviště, která ve sledovaném období provedla aspoň jeden výše uvedený definovaný výkon v důsledku AIM včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb. 

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným terapeutickým postupem po AIM zemřelých v ČR do 30 dnů od přijetí za sledované časové období vůči počtu všech pacientů s AIM v ČR.

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným terapeutickým postupem po AIM zemřelých do 30 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s dg AIM za sledované časové období (např. 1 rok).

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

ZNÁZORNĚNÍ A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ UKAZATELE

Zařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, budou ve výstupech označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která budou mít celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, budou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality, budou bez barevného zvýraznění – u těchto zařízení nebude statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu standardizované mortality R_h

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi centry. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by dané centrum dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná zařízení byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:

kde:

Pozorovaná (observed) míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu po AIM, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo a 0 pokud nenastalo.. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí nastalo, a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná (expected) míra mortality E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná ŷ_j vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.
METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI E_h

Tvorba modelu začíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:

Za x₁,…, x_n dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β₁, …, β_n jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny potřebné údaje.

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ

Expertní panel se shodl, že je při interpretaci výsledků tohoto ukazatele třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů jednotlivých typů diagnóz a typů léčby tohoto výsledkového ukazatele. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříček výsledků jednotlivých poskytovatelů, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE

Tento ukazatel je v rámci dostupnosti dat ze strany ČKS ČLS JEP považován za první verzi ukazatele, která je dobrým předpokladem dalšího rozvoje v případě zpřesnění vykazování a dostupnosti dalších administrativních dat.

V dalším vývoji bude ukazatel doplněn o sledování a měření výstupů v centrech provádějících rekanalizační výkony.

Dále je třeba pracovat na systému hodnocení vstupního stavu pacienta, např. za účelem zahrnutí srdečních zástav pro hodnocení kvality poskytnuté péče.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI

Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění vstupního stavu pacienta?
Při standardizaci vycházíme kromě jiného ze zkušeností srovnání kvality péče o pacienty s AIM v zahraničí, a na základě těchto zkušeností hledáme signifikantní faktory, které ovlivňují primárně sledovanou 30denní mortalitu. Nadto u tohoto výsledkového ukazatele srovnáváme v rámci stratifikace pouze pracoviště stejného typu, kde očekáváme obdobnou skladbu pacientů podle tíže postižení. Lze tedy předpokládat, že tíže vstupního deficitu pacientů s AIM, a tedy i mortality pacientů, je obdobná mezi pracovišti stejného typu (centry). Srovnání výstupů odděleně po jednotlivých typech diagnóz a typech léčby dává proto smysl až v po případném zahrnutí vstupního stavu pacienta do administrativních dat.

Proč je důležité sledovat výstupy léčby pacientů s AIM podle jednotlivých typů pracovišť?
Pacienti s těžším kardiologickým nálezem (akutní transmurální IM) jsou koncentrováni podle triáže dle Věstníku MZČR v centrech KKC a KC, resp. KKC-HTx, a proto lze předpokládat vyšší mortalitu v těchto centrech i přes podanou léčbu. Větší podíl pacientů s ATIM tedy může i při dobrém provedení zvyšovat mortalitu pacientů daného poskytovatele.

Proč sada ukazatelů sleduje odděleně výstupy léčby pacientů dle typů AIM a typů léčby?
Jednotlivé podtypy AIM mají odlišnou nejen mortalitu ale i jinou indikaci léčby, takže je možné, že stejná nemocnice může být úspěšná v léčbě pacientů s jedním typem AIM a méně úspěšná na jiný typ AIM.

Je oprávněné se domnívat, že jsou výstupy ukazatele nepřesné, když neexistuje dělení typů AIM?
Aktuální verze MKN 10 neumožňuje kódování AIM v souladu s platnou čtvrtou universální definicí a klinickým dělením na AIM 1, 2 a 3 typu a myokardiální poškození. V administrativních datech ZP jsou dostupné kódy, které nemusí popisovat klinický stav pacienta přesně. Protože jiné informace nejsou dostupné, bylo nutno vyhodnotit datový soubor i s touto potencionální nepřesností. I tak je oprávněný předpoklad, že jeho vypovídající hodnota je dostatečná pro požadovaný výsledek.

REŠERŠE 

[1] Kanchana R. Bhat, M.P.H., Elizabeth E. Drye, M.D., S.M., Harlan M. Krumholz, M.D., S.M., Sharon-Lise T. Normand, Ph.D., Geoffrey C. Schreiner, B.S., Yongfei Wang, M.S., Yun Wang, Ph.D.. Hospital 30-day, all-cause, risk-standardized mortality rate (RSMR) following acute myocardial infarction (AMI) hospitalization for patients 18 and older. Centers for Medicare & Medicaid Services. NQF: Quality Positioning System ™ (qualityforum.org); 06/2019.

[2] 30-Day Acute Myocardial Infarction In-Hospital Mortality. Canadian Institute for Health Information (indicatorlibrary.cihi.ca); 2019.

[3] Ulrike Nimptsch, Thomas Mansky. Erkrankungen des Herzens. Technische Universität Berlin. G-IQI: German Inpatien Quality Inidicators Version 5.2 (initiative-qualitaetsmedizin.de); 12/2020.

[4] P. Kala, et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 59 (2017) e613–e644, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa na https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017301674.

[5] J. Špinar, et al., Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 58 (2016) e530–e568, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa na http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865016300996.

[6] Rokyta R, Janota T, Pudil R, Hnátek T. Čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu. Souhrn dokumentu vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2019;61:e106–e122.

[7] Ošťádal P, Táborský M, Linhart A, et al. Stručný souhrn doporučení pro dlouhodobou péči o nemocné po infarktu myokardu. Cor Vasa 2019;61: e471–e480.

VÝSLEDKY MĚŘENÍ