Podíl preskripce chráněných aminopenicilinů z celkové preskripce aminopenicilinů u praktických lékařů

Kód ukazatele: OUK_PLD_001_19

SHRNUTÍ (ABSTRAKT) 

Jedním z problémů preskripce antibiotik v ČR je stále častější indikace širokospektrých antibiotik (např. amoxicilin a kyselina klavulanová, neboli chráněný amoxicilin). Antibiotika s užším spektrem, jako je samotný (nechráněný) amoxicilin, jsou předepisována stále méně. Zatímco samotný amoxicilin je lékem prvé volby u řady běžně se vyskytujících respiračních onemocnění, chráněný aminopenicilin (respektive amoxicilin) je lékem prvé volby v běžné klinické praxi pouze vzácně, a to u akutní pyelonefritidy a některých rozsáhlých kožních infekcí, což potvrzují aktuální doporučené postupy (viz níže). Proto by bylo možno očekávat, že z aminopenicilinů bude mnohem častěji předepisován amoxicilin samotný než amoxicilin a kyselina klavulanová.

Ve skutečnosti je to naopak: v ČR je spotřeba aminopenicilinu nechráněného šestkrát nižší než spotřeba aminopenilinu chráněného, který se stal nejčastěji předepisovaným antibiotikem (data SÚKL, která zahrnují i nehrazené léky). Proto byl vytvořen amoxicilin-klavulanátový index, který ukazuje, do jaké míry je předepisován chráněný aminopenicilin ze všech předepsaných aminopenicilinů (chráněných i nechráněných). Na suboptimální preskripci se podílí i všeobecní praktiční lékaři, jak je zřejmé z výsledků dat zdravotních pojišťoven, ze kterých čerpá údaje KZP.

Je však třeba upozornit na určitý artefakt: Někteří lékaři běžně předepisují samotný (nechráněný) amoxicilin, který není hrazen ze zdravotního pojištění, nicméně na základě dat z eReceptů je i jejich preskripce ve statistikách KZP zahrnuta (přípravek DUOMOX). Nehrazeného amoxicilinu se v ČR předepisuje asi 40 %. Pokud tedy dotyčný lékař často předepisuje amoxicilin nehrazený (přípravek DUOMOX), může i v takovém případě tento index své preskripce brát za relevantní zpětnou vazbu kvality své preskripce.

Z výstupů podílu preskripce chráněných aminopenicilinů z celkové preskripce aminopenicilinů v celé ČR ve sledovaných letech 2017 až 2023 je zřejmý nežádoucí nárůst preskripce v porovnání s referenční horní prahovou hodnotou 50 %. Zejména v posledních třech letech došlo ke znatelnému nárůstu preskripce: v roce 2021 (79,37 %), v roce 2022 (77,21 %) a v roce 2023 dokonce na rekordních 83,65 %! Lze tedy spekulovat, že řada lékařů (nesprávně) považuje chráněný amoxicilin za lék prvé volby u řady běžných onemocnění a že trend je nepříznivý.

Z regionálního pohledu nebylo dosaženo za celé sledované období prahové hodnoty indexu 50 % v žádném ze sledovaných krajů. Nejvyšší hodnoty indexu nad stanoveným prahem v posledních třech letech 2021 až 2023 dosahovala preskripce lékařů v Plzeňském kraji (2021 – 86,49 %, rok 2022 – 83,83 % a rok 2023 – 88,89 %). Specificky okres Plzeň-jih dokonce 93,34 %. Druhé nejvyšší hodnoty byly zjištěny v posledním sledovaném roce 2023 Karlovarském kraji (86,16 %) a Středočeském kraji (85,46 %).

Nejnižších hodnot indexu bylo v posledních třech letech dosaženo v Kraji Vysočina: rok 2021 – 74,36 %, rok 2022 – 71,32 % a rok 2023 – 78,67 %. Ve všech ostatních krajích dosáhla hodnota preskripce úrovně přes 80 %. Nejblíže žádoucí preskripci se dlouhodobě pohybuje okres Jeseník (rok 2023 – 57,88 %).

Závěr:
Míra nevhodné volby chráněného aminopenicilinu v ČR stoupá, což se týká všech krajů ČR; navíc v posledních dvou letech se stabilizovala na nejvyšší sledované úrovni. Teoreticky by podíl preskripce chráněných aminopenicilinů neměl příliš přesahovat poměr preskripce PNC s úzkým spektrem, což se však v ČR málokomu podaří. Proto by bylo vhodné si prostudovat platné doporučené postupy pro indikaci antibiotik (viz níže) a zkusit postupně změnit svou každodenní praxi správným směrem ve smyslu upřednostnit preskripci PNC s úzkým spektrem tam, kde je indikován a snížil preskripci chráněného aminopenicilinu jen tam, kde je ho skutečně zapotřebí.

Odkazy na doporučené postupy:
Společnost všeobecného lékařství: https://www.svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/67/antibioticka-terapie-respiracnich-mocovych-a-koznich-infekci-v-ordinaci-vseobecneho-praktickeho-lekare-2018.pdf
Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, 2022, respektive SZÚ: www.antibiotickarezistence.cz/taxonomy/doporuceni/

DEFINICE SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY:

Ukazatel sleduje podíl preskripce chráněných aminopenicilinů z celkové preskripce aminopenicilinů v ordinaci praktických lékařů pro dospělé.

Doklad: recept uplatněný k úhradě zdravotní pojišťovnou, případně eRecept, který nebyl uplatněný k úhradě zdravotní pojišťovnou. Údaje o lécích tak obsahují jak antibiotika předepsaná na recept a uhrazená zdravotními pojišťovnami, tak i antibiotika nehrazená zdravotními pojišťovnami, ale předepsaná na základě eReceptu.

Léčivé přípravky předepsané na recept: s následujícími ATC skupinami (viz Seznam léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění SÚKL) a současně léčivé přípravky nehrazené ze zdravotního pojištění, ale předepsané na základě eReceptů:

• Kód J01CR* – prvních 5 znaků kódu pro ATC skupinu definuje léčivý přípravek (dále též „LP“) z kategorie chráněné aminopeniciliny.
• Kód LP s ATC J01CA* a všechny LP s kódem ATC J01CR* definují všechny aminopenicilin

Diagnózy: všechny

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE:

Ukazatel byl vytvořen, projednán, hodnocen a doporučen odborným panelem v období 10/2019–5/2020.Odborný panel byl složený ze zástupce:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentuje stanovisko plátců
• Klinických expertů – zastupují odbornou společnost Všeobecného lékařství ČLS JEP a reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru. Informace o klinických expertech jsou dostupné v KZP.

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 22.5.2020:

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání1
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	NE2
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
² Využití pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven není primárním cílem ukazatele. Možnost využití pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven je dána nepřímo tím, že zástupci plátců jsou členy organizační složky Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu.

Ukazatel je vhodný k použití všemi subjekty, které řídí (plánují, či uskutečňují) zdravotní politiku na celostátní nebo regionální úrovni, případně tvorbu této politiky mohou ovlivnit, zejména pak v oblasti horizontálních programů a strategií za účelem prevence nadužívání antibiotik a edukace poskytovatelů.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY:

Důležitost: Strategickým cílem je zabránit nárůstu antibiotické rezistence bakteriálních kmenů zlepšením racionální preskripce v primární péči. Antibiotická rezistence je považována za jedno z nejvážnějších zdravotních rizik. Pro tento účel je žádoucí poskytnout nejen každému praktickému lékaři pro dospělé přehled o vlastní preskripci ve srovnání s celkem. Důležitost ukazatele je podpořena rešeršemi a spočívá primárně v zajištění podkladů pro edukativní a preventivní působení na odbornou veřejnost.

Vědecká správnost: Existují zahraniční rešerše, které jasně prokazují, že předepisování chráněných aminopenicilinů zvyšuje rezistenci bakterií vůči antibiotikům.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, jsou k dispozici data v potřebné kvalitě. Předpokladem je skutečnost, že v měřeném období nedošlo k zásadnějšímu lokálnímu výkyvu předepisování antibiotik v důsledku mimořádné epidemiologické situace. Tento předpoklad je nutné průběžně v rámci dalšího rozvoje a doplňování ukazatele sledovat.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele je užitečné zejména pro účely Národního Antibiotického programu a organizace primární zdravotní péče. Ukazatel je rovněž užitečný pro plátce, kterým poskytne informaci o přístupu jejich smluvních partnerů k otázce předepisování chráněných aminopenicilinů. V důsledku této edukace lze očekávat zadržování vzniku rezistence mikrobů na antibiotika, ke které nesprávná nebo nadměrná indikace antibiotik vede.
Ukazatel je rovněž užitečný pro plátce, kterým poskytne informaci o přístupu jejich smluvních partnerů k otázce předepisování antibiotik.

DATOVÝ ZDROJ:

K – dávky

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA:

Strukturální (objemový) ukazatel

STANDARDIZACE A ROZDĚLENÍ

U tohoto typu ukazatele se neprovádí.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE:

ČR, kraj, okres, IČP ordinace všeobecného praktického lékařství

VÝPOČETNÍ VZOREC:

x/y*100 [%;0]
x = počet receptů s kódem definujícím LP z kategorie chráněný aminopenicilin s ATC J01CR*

y = počet receptů s kódem definujícím LP z kategorie všech aminopenicilinů J01CA* + J01CR*

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ:

Subjekt: IČP odbornosti všeobecné praktické lékařství (001) – identifikace ordinace PLD

Typ hodnoty	Doporučená hodnota ukazatele
Dolní práh kvality	není stanoven
Horní práh kvality	50%

Čím nižší je hodnota tohoto ukazatele, tím je možno považovat preskripci za kvalitnější.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE:

Cílové hodnoty v ČR nelze pro prvý rok vyhodnocování ukazatele stanovit tak, aby byly reálně splnitelné. Na základě dosavadních zkušeností byla proto byla navržena cílová hodnota indexu 0,5.

Pro vývoj a údržbu ukazatele je třeba sledovat změny v Seznamu léčiv a PZLÚ hrazených z veřejného zdravotního pojištění.

REŠERŠE:

[1] Seznam léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni

[2] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial consumption database (ESAC-Net). Dostupné na https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/quality-indicators

[3] Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP): Konsensus používání antibiotik I. Peniciliny 2017. Dostupné na https://www.cls.cz/dokumenty/atb_konsensus02.pdf, vstup dne 16.8.2019

[4] Karen I, Kolek V, Roháčová H, et al: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2018, https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Antibioticka-terapie-2018.pdf,vstup 16.8.2019

[5] Prokeš M, Kalousek K , Žemličková H, Marešová V, Urbášková P.: Kvalita spotřeby antibiotik v České republice v letech 2008-2017. Practicus 2018; 17(4): 18-24

VÝSLEDKY MĚŘENÍ:

Údaje o lécích obsahují jak antibiotika předepsaná na recept a uhrazená zdravotními pojišťovnami, tak i z eReceptů, neboť někteří lékaři ze skupiny samotných aminopenicilinů předepisují také nehrazená antibiotika (např. Duomox). Údaje o preskripci těchto ATB sledovaná databáze rovněž obsahuje a výsledky indexu v tomto ohledu poskytují dobrý přehled o kvalitě preskripce antibiotik.

Vyberte rok: 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017

Přehled okresů (2023):

Přehled okresů (2022):

Přehled okresů (2021):

Přehled okresů (2020):

Přehled okresů (2019):

Přehled okresů (2018):

Přehled okresů (2017):

Graf "Přehled okresů" zobrazuje grafickou distribuci v jednotlivých letech a okresech. Změnit rok
Legenda: █ Méně než 50% █ 50-60% █ 60-75% █ 75-90% █ více než 90%

Trendy

Tabulka "Trendy" ukazuje poměr receptů s předepsaným chráněným aminopenicilinovým léčivým přípravkem a celkovému počtu receptů s předepsaným aminopenicilinovým léčivým přípravkem v daném roce v jednotlivých krajích a okresech.
Horní práh je definován na 50 % viz DOPORUČENÉ ROZMEZÍ.
Ve všech vyspělých zemích platí, že čím nižší je hodnota preskripce, tím lépe.
Kliknutím na šipku u názvu kraje se zobrazí/schovají výsledky jednotlivých okresů.

Legenda: █ Méně než 50% █ 50-60% █ 60-75% █ 75-90% █ více než 90%

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

Hlavní město Praha ▼ ▲

75.10%

78.49%

79.24%

82.85%

79.99%

77.30%

83.14%

Jihočeský kraj ▼ ▲

65.06%

68.93%

74.17%

76.90%

75.81%

74.09%

82.19%

Jihomoravský kraj ▼ ▲

65.59%

69.17%

75.04%

78.05%

77.63%

76.76%

82.57%

Karlovarský kraj ▼ ▲

64.59%

66.28%

71.37%

77.64%

74.31%

71.51%

86.16%

Kraj Vysočina ▼ ▲

59.99%

67.73%

71.09%

76.69%

74.36%

71.32%

78.67%

Královéhradecký kraj ▼ ▲

71.87%

77.66%

79.41%

83.57%

83.42%

78.03%

83.46%

Liberecký kraj ▼ ▲

63.25%

67.72%

70.93%

74.32%

74.90%

72.60%

80.10%

Moravskoslezský kraj ▼ ▲

64.57%

68.92%

73.27%

77.34%

77.60%

76.28%

84.05%

Olomoucký kraj ▼ ▲

69.40%

72.58%

76.12%

81.86%

83.31%

80.54%

83.79%

Pardubický kraj ▼ ▲

68.13%

74.18%

80.22%

83.97%

82.77%

81.29%

84.39%

Plzeňský kraj ▼ ▲

73.20%

77.89%

81.06%

85.76%

86.49%

83.83%

88.89%

Středočeský kraj ▼ ▲

68.32%

72.99%

76.86%

80.31%

79.61%

78.05%

85.46%

Ústecký kraj ▼ ▲

70.34%

75.18%

77.81%

81.11%

78.14%

76.46%

83.56%

Zlínský kraj ▼ ▲

65.22%

70.89%

76.26%

80.75%

81.67%

79.20%

84.41%