90denní mortalita po resekci karcinomu tlustého střeva

Kód ukazatele: VUK_CHI_002_21

SHRNUTÍ (ABSTRAKT) 

Na základě analýzy 90denní standardizované mortality pacientů po resekci karcinomu tlustého střeva z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven (dle registru NRHZS)  z období 2022-2024 bylo zjištěno, že mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti existují obecně spíše menší rozdíly, nicméně u nejmenších pracovišť (<15 hospitalizačních případů/rok) vystoupala v posledních sledovaných letech 90denní standardizovaná mortalita na výrazně vyšší úroveň v porovnání s ostatními typy pracovišť. Z důvodu posouzení korektnosti výsledků jsou výstupy sledovány odděleně u pacientů v plánovaném a pacientů v akutním režimu. U velkoobjemových pracovišť (více než 50 případů/rok) byla zjištěna standardizovaná mortalita 17,63 % (u akutních výkonů) a 6,43 % (u plánovaných výkonů), zatímco u maloobjemových pracovišť (méně než 15 případů/rok) byla zjištěna standardizovaná mortalita 25,14 % (u akutních výkonů) a 7,81 % (u plánovaných výkonů).

Ukazatel umožňuje také srovnání mezi méně a více úspěšnými pracovišti. U některých pracovišť standardizovaná mortalita významně překračuje referenční mortalitu 19,76 % (u akutních operací), resp. 7,14 % (u plánovaných operací). Významné jsou tyto rozdíly u plánovaných operací především u pracovišť, která plánovaně realizují více než 50 hospitalizačních případů ročně, zejména pokud jde o statisticky významně horší výsledky. Statisticky významné výsledky se však objevují u pracovišť nad 30 případů ročně.

Na základě zjištěných výsledků závěry ukazatele nedávají podnět k vyšší centralizaci této péče, zejména u plánovaných operací. Nicméně dávají podnět pro hlubší analýzu výsledků u pracovišť, která se svými výsledky dlouhodobě pohybují mimo referenční hodnoty.

Kontextově byly zkoumány také chirurgické komplikace a ostatní komplikace v rámci dané hospitalizace. Při posouzení obou těchto typů komplikací se neprojevily rovněž žádné zásadní rozdíly ve výsledcích mezi jednotlivými typy pracovišť. Chirurgické komplikace byly zjištěny v případě velkoobjemových pracovišť (nad 50 případů/rok) u 58,93 % akutních případů, zatímco u maloobjemových pracovišť (do 15 případů/rok) u 62,03 % akutních případů. Ostatní komplikace byly zjištěny v případě velkoobjemových pracovišť u 14,51 % akutních případů, zatímco u maloobjemových pracovišť u 19,69 % akutních případů. V případě plánovaných operací byly chirurgické komplikace zjištěny u velkoobjemových pracovišť u 27,24 % případů a u maloobjemových pracovišť u 25,99 % případů. Současně byly v případě plánovaných operací zjištěny ostatní komplikace u velkoobjemových pracovišť u 7,19 % případů a u maloobjemových pracovišť u 8,44 % případů. Existují však významné rozdíly mezi jednotlivými pracovišti, které by bylo vhodné hlouběji prozkoumat.

Hledáním rozdílů mezi úspěšnějšími a méně úspěšnými pracovišti na základě tohoto indikátoru bude možno dosáhnout stavu, kdy se tyto rozdíly méně úspěšných pracovišť od referenční hodnoty významně zmenší, a i samotná referenční hodnota národní standardizované mortality se tak může významně snížit.

V zahraničních publikacích se uvádí, že laparoskopické operace jsou pro pacienty lepší, v ČR je však podíl těchto operací stále nižší ve srovnání se zahraničím. U plánovaných operací je ve sledovaném období nejvyšší podíl laparoskopických výkonů u pracovišť s objemem výkonů mezi 31-50 případy za rok, a to ve výši 45,85 %, u akutních operací je tento podíl již jen 17,12 %. Pro srovnání uvádíme, že maloobjemová pracoviště mají podíl laparoskopických výkonů na úrovni 18,85 % (u plánovaných), resp. 3,47 % u akutních operací. Pozitivní informací je každoroční mírný nárůst podílu laparoskopických operací. Podíl laparoskopických operací má jednoznačně při detailním pohledu pozitivní dopad na snížení rizika mortality, ale i míry chirurgických a ostatních komplikací. Oproti otevřeným operacím je toto riziko často méně než poloviční.

Mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti neexistují žádné zásadní rozdíly v průměrné délce hospitalizace. U velkoobjemových pracovišť (více než 50 výkonů/rok) byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 19,3980/13,33 68 (akutní/plánované operace) dní, zatímco u maloobjemových pracovišť (méně než 15 výkonů/rok) byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 21,614/13,79 81 (akutní/plánované operace) dní, což je při dlouhodobém sledování prakticky neměnný stav.

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

• Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?
• Jak je zajištěno zkoumání odlišné struktury léčených pacientů či typů provedených operací?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v samostatné sekci.

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY 

Ukazatel je koncipován jako výsledkový, který porovnává mortalitu v intervalu do 90 dnů od přijetí a/nebo výskyt definovaných komplikací v hospitalizaci u pacientů, kterým byl proveden primární resekční nebo paliativní výkon pro karcinom tlustého střeva.

Výsledek je sledován u dvou skupin pacientů (elektivní/plánované vs. akutní výkony). První skupinou jsou hospitalizační případy pacientů, kdy byla operace provedena v plánovaném režimu (elektivní výkony) na základě předchozí endoskopické diagnostiky tumoru. Druhou skupinu představují případy, kdy byl proveden výkon pro akutní stav.

V rámci měření ukazatel porovnává kontextově výsledek jednotlivých PZS s ohledem na poměrné zastoupení otevřených a laparoskopických operací.

Z pohledu sledování onkologického stadia nádoru mohou být k výkonu na tlustém střevu přijati pacienti ve stádiu T1-T4. Vzhledem k využití dat z Národního onkologického registru (NOR) bylo v rámci standardizace rizik možné zpracovat výstupy tohoto indikátoru také při zohlednění těchto stadií tumoru.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Za hospitalizační případ je považována souvislá doba hospitalizace na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště. Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG):

• C18* Zhoubný novotvar tlustého střeva
• C18.0 Slepé střevo
• C18.1 Červovitý přívěsek
• C18.2 Vzestupný tračník
• C18.3 Jaterní ohbí
• C18.4 Příčný tračník
• C18.5 Slezinné ohbí
• C18.6 Sestupný tračník
• C18.7 Esovitý tračník

Vedlejší diagnóza (VDG) pro komplikace (pro účel tohoto ukazatele je rozdělena do 2 skupin):
a) Chirurgické komplikace:

• T81* Komplikace výkonů nezařazené jinde
• K65* Zánět pobřišnice (peritonitida)
• K66.1 Hemoperitoneum
• K56* Ileus
• K63.2 Píštěl střeva
• K91.3 Pooperační neprůchodnost střev
• K91.4 Špatná funkce kolostomie a enterostomie
• K91.8 Jiné pooperační poruchy trávicího ústrojí nezařazené jinde

b) Ostatní komplikace:

• A40* Streptokoková sepse
• A41* Jiná sepse
• U04.9 Syndrom akutního respiračního selhání [SARS] NS
• J95.2 Akutní plicní nedostatečnost po mimohrudní operaci
• J96.0 Akutní respirační selhání
• J96.9 Respirační selhání NS
• R65* Syndrom systémové zánětlivé odpovědi
• J96.9 Respirační selhání NS

---

VÝKONY
I. Primární výkony:

Paliativní výkony (pokud je vykázán jako samostatný výkon v hospitalizaci):

• 51357 JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA, POKUD JE VYKÁZÁN SAMOSTATNĚ BEZ DALŠÍHO RESEKČNÍHO VÝKONU
• 51393 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE
• 51388 GASTROENTEROANASTOMÓZA NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU
• 90822 KOLOSTOMIE LAPAROSKOPICKY

Resekční výkony:

• 51359 RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE
• 51361 KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILEOSTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO S ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU
• 90864 RESEKCE TLUSTÉHO STŘEVA LAPAROSKOPICKY

---

II. Sekundární výkony pro komplikace (pro účel tohoto ukazatele rozděleno do 2 skupin):

a) Chirurgické komplikace:

• 89325 PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ
• 51392 RELAPAROTOMIE PRO POOERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS
• 51396 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVÁŽÍ
• 51850 PŘEVAZ RÁNY METODOU KONTROLOVANÉHO PODTLAKU
• 51357 JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA
• 51361 KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILESTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU (V PŘÍPADĚ, ŽE JE VYKÁZÁN JAKO DRUHÝ VÝKON V HOSPITALIZACI A NÁSLEDUJE PO PRIMÁRNÍM VÝKONU)
• 90816 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU
• 90822 (DRG) KOLOSTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 51359 RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE

b) Ostatní komplikace:

• 78813 CVVH – KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE
• 90901 doba trvání umělé plicní ventilace do 24 hodin (max.1 den)
• 90902 doba trvání umělé plicní ventilace více než 24 až maximálně 96 hodin (2-4 dny)
• 90903 doba trvání umělé plicní ventilace více než 24 až maximálně 96 hodin (2-4 dny)
• 90904 doba trvání umělé plicní ventilace více než 240 až maximálně 504 hodin (11-21 dnů)
• 90905 doba trvání umělé plicní ventilace více než 504 až maximálně 1008 hodin (22-42 dnů)
• 90906 doba trvání umělé plicní ventilace více než 1008 až maximálně 1800 hodin (43-75 dnů)
• 90907 doba trvání umělé plicní ventilace více než 1800 hodin (více než 75 dnů)

c) Úmrtí při hospitalizaci (pro účel sledování hospitalizační úmrtnosti)
Kód ukončení hospitalizace dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů:

• 7 Pacient zemřel – vystaven poukaz na pitvu
• 8 Pacient zemřel – nevystaven poukaz na pitvu

---

III. Výkony pro identifikaci předcházející diagnostiku endoskopickou metodou v intervalu 3 měsíce před přijetím. Kód identifikuje provedení operačního výkonu v plánovaném režimu:

• 15103 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI NÁLEZ POZITIVNÍ
• 15107 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE NÁLEZ POZITIVNÍ
• 15402 REKTOSKOPIE
• 15403 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE)
• 15404 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE
• 15440 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII
• 15950 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ
• 87125 JEDNODUCHÝ BIOPTICKÝ VZOREK: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ A PŘIKROJENÍ BEZ POPISU
• 87127 JEDNODUCHÝ BIOPTICKÝ VZOREK: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ S POPISEM, PŘIKROJENÍ A ORIENTACE VZORKU
• 87129 VÍCEČETNÉ MALÉ BIOPTICKÉ VZORKY: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ, PŘIKROJENÍ

Výkony jsou sledovány na dokladech typu 01 a 06 pro vykazování ambulantní péče v intervalu 3 měsíců před hospitalizací od začátku neoadjuvantní terapeutické série.

---

Exclusion kritéria (výluky):

• Recidivy jsou vyloučeny; každému pacientovi je započtena pouze první hospitalizace

Další výluky nejsou vzhledem ke sledování elektivních i akutních operací uplatňovány.

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI 

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 11/2020–06/2021

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
• Klinických expertů – zastupují odbornou společnost ČCHS ČLS JEP a reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru.

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 24.6.2021

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání1
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	ANO
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE2

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli).
² Zveřejnění na poskytovatele je k dispozici pouze na úrovni objemových ukazatelů. Výsledkové ukazatele (mortalita, komplikace) nelze při stávající kvalitě dat prezentovat na konkrétního poskytovatele.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Kolorektální chirurgie představuje jednu z úzce specializovaných oblastí. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu po operaci karcinomu tlustého střeva, závisí na erudici operatéra, související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu. Komplikace se vyskytují častěji než mortalita v přímé souvislosti s operačním výkonem.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Plánované výkony jsou pro účel tohoto výsledkového ukazatele identifikovány z administrativních dat výkonem endoskopického vyšetření v časovém rozpětí do 3 měsíců před výkonem na tlustém střevu. Dle popsaných podmínek ukazatel měří kontextově výskyt definovaných komplikací a současně i mortalitu kódem výkonu, a/nebo kódem vedlejší diagnózy v intervalu 90 dnů od primárního přijetí.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici pracovišť i pracovních týmů, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

Administrativní data všech zdravotních pojišťoven ČR (dle Národního registru hrazených zdravotních služeb, NRHZS) a Národní onkologický registr (NOR)

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

01/2017 až 09/2022 s průběžnou aktualizací o další roky

STANDARDIZACE (ADJUSTACE) 

K adjustaci jsou použity pouze ověřené signifikantní prvky, mezi které patří věk a pohlaví pacienta.

Dále byly v rámci standardizace posuzovány následující faktory:

• Hypertenzní nemoc v OA léčená – LP s ATC léčiva C02* na dokladu recept do 1 roku před operací
• Diabetes mellitus E10-E14*
• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze identifikováno na dokladu recept v předchorobí 1 rok – ATC B01*
• Stadia onkologického nádoru dle klasifikace TNM.

Vliv přítomnosti léčené hypertenze, užívání antikoagulancií, diabetu v osobní anamnéze byl při tvorbě ukazatele posouzen, ovšem ze statistického hlediska se neprokázal jako relevantní pro měřený výsledek.

V adjustaci nebylo možné zohlednit morbiditu pacientů (kvůli rozdílné míře přesnosti vykazovaní vedlejších diagnóz mezi jednotlivými poskytovateli). Z tohoto důvodu byla při srovnání použita také metoda stratifikace výsledků podle typu pracoviště dle níže definovaného rozdělení.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE 

Sledovány jsou všechny nemocnice, kde se vyskytl alespoň jeden z výše uvedených výkonů. Seznam zařízení se bude shodovat se seznamem pro objemový ukazatel OUK_CHI_002_19.

Rozdělení nemocnic dle velikosti:

• Více než 50 případů za rok (>50)
• Více než 30 případů až 50 případů za rok včetně (>30; ≤50)
• Více než 14 případů až 30 případů za rok včetně (>14; ≤30)
• Méně než 14 případů za rok (≤14)

Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Výsledky jsou přiřazeny pracovišti, které resekční výkon na tlustém střevu provedlo.

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE 

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality a další kontextové výstupy pro všechna chirurgická pracoviště, která v definovaném období provedla aspoň jeden definovaný výkon na tlustém střevu včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na tlustém střevu pro karcinom zemřelých v ČR do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) / vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na tlustém střevu pro karcinom v ČR.

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na tlustém střevu pro karcinom zemřelých do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a dg za sledované časové období (např. 1 rok).

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Znázornění a interpretace výsledků ukazatele

Zařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, budou v grafu označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která budou mít celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, budou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality, budou mít oranžový semafor – u těchto zařízení nebude statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu standardizované mortality R_h

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi poskytovateli. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by daný poskytovatel dosahoval, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná zařízení byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:

Pozorovaná míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu na tlustém střevu pro karcinom, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou hlavní diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná míra úmrtnosti E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná ŷ_j vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.

METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI E_h

Tvorba modelu zažíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:

Za x₁,…, x_n dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β₁, …, β_n jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny následující údaje:

• Datum přijetí k hospitalizaci
• IČZ (identifikační číslo zařízení)
• Věk pacienta
• Pohlaví pacienta
• Hlavní diagnóza /HDG/ dle definice
• Vedlejší diagnózy /VDG/ dle MKN 10
• Příznak úmrtí dle kódu ukončení hospitalizace nebo dle registru pojištěnců

METODIKA VÝPOČTU 95% INTERVALU SPOLEHLIVOSTI PRO STANDARDIZOVANOU MORTALITU DANÉHO ZAŘÍZENÍ

95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu daného zařízení je vypočítán podle vzorce:

Interval spolehlivosti 95% = , kde

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ 

Expertní panel se shodl, že tento výsledkový ukazatel potvrzuje doporučení ze předchozí objemového ukazatele OUK_CHI_002_19 a dobře na něj svými výstupy navazuje. Při interpretaci výsledků je třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů tohoto výsledkového ukazatele. Podrobně je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality či pooperačních komplikací), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříčky výsledků jednotlivých zařízení, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE: 

Z pohledu sledování onkologického stadia nádoru mohou být k výkonu přijati pacienti ve stádiu dle TNM klasifikace T1-T4. Ukazatel tedy aktuálně sleduje stadium a grading tumoru na základě vstupů NOR. V dalším rozvoji ukazatele bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů také z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.

Kromě 90denní mortality navrhnul odborný panel jako další možnost budoucího rozvoje ukazatele doplnit hlavní ukazatel 90denní mortality po resekčním výkonu karcinomu tlustého střeva o kontextový ukazatel dlouhodobější (např. tříleté či pětileté v případě dostatečně dlouhé časové řady) mortality pacientů.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI 

Řešení problému velkoobjemovými chirurgy:
Častým argumentem proti centralizaci specializovaných výkonů je skutečnost, že místo objemu výkonů na zařízení (tzv „hospital volume“) by se měl posuzovat zejména počet výkonů na chirurga (tzv „surgery volume“). Tedy, že velkoobjemový chirurg může dělat stejný výkon ve více zařízeních. Toto však z českých administrativních dat není možné zjistit. Studie potvrzující vysokou korelaci mezi kvantitou a kvalitou popisují však velice podrobně nejen důležitost erudice daného chirurga, ale zejména celého týmu nemocnice při vzniku následných komplikací po samotném výkonu, kdy už samotný velkoobjemový chirurg není přítomen.

Nemožnost srovnání pracovišť z důvodu jiné skladby pacientů indikovaných k resekci tlustého střeva či jiného typu operací:
Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace pracovišť a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána vždy pouze pracoviště podobné velikosti. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím modelu logistické regrese výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, jejich pohlaví, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé zařízení v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje, přestože se tato velká rozdílnost pacientů mezi pracovišti v datech nepotvrdila. V případě ukazatele 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním karcinomu tlustého střeva je také u každého pracoviště sledován samostatně výsledek akutních a plánovaných operací, který umožní pro každé pracoviště posoudit relevanci výsledků k referenční hodnotě a usnadní úvahy, zda rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů či jiným typem operace, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami uvedeného ukazatele.

REŠERŠE 

[1] Y. Parc, J. Reboul-Marty, J. H. Lefevre, C. Shields, N. Chafai and E. Tiret. Factors influencing mortality and morbidity following colorectal resection in France. Analysis of a national database (2009–2011). doi:10.1111/codi.13099; 2015.

[2] J. Bhoday, A. Martling, J. Straßburg and G. Brown. Session 1: The surgeon as a prognostic factor in colon and rectal cancer? doi:10.1111/codi.14076; 2018.

[3] R. Detering, D. Saraste, M. P. M. de Neree tot Babberich, J. W. T. Dekker, M. W. J. M. Wouters, A. A. W. van Geloven, W. A. Bemelman, P. J. Tanis, A. Martling, M. Westerterp and on behalf of the Swedish ColoRectal Cancer Registry and the Dutch ColoRectal Audit. International evaluation of circumferential resection margins after rectal cancer resection: insights from the Swedish and Dutch audits. doi:10.1111/codi.14903; 2019.

[4] L. H. Iversen, H. Harling, S. Laurberg and P. Wille-Jørgensen on behalf of the Danish Colorectal Cancer Group. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: Long-term outcome. doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01095.x; 2006.

[5] P. Mroczkowski, R. Kube, H. Ptok, U. Schmidt, S. Hac, F. Köckerling, I. Gastinger and H. Lippert. Low-volume centre vs high-volume: the role of a quality assurance programme in colon cancer surgery. doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02680.x; 2011.

VÝSLEDKY MĚŘENÍ: 

Vývoj výsledkových ukazatelů

Podrobné výsledky v jednotlivých letech