90denní mortalita po resekci karcinomu rekta

Kód ukazatele: VUK_CHI_001_21

SHRNUTÍ (ABSTRAKT) 

Na základě analýzy 90denní standardizované mortality pacientů po resekci karcinomu rekta z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven (dle registru NRHZS)  z období 2022-2024 bylo zjištěno, že mezi vysoce specializovanými centra a necentrovými pracovišti existují  rozdíly zasluhující hlubší analýzu. Z důvodu posouzení korektnosti výsledků jsou výstupy sledovány odděleně u pacientů v plánovaném a akutním režimu. U center byla zjištěna standardizovaná 90denní mortalita 11,95 % (u akutních výkonů) a 4,06 % (u plánovaných výkonů), zatímco u necentrových pracovišť byla zjištěna standardizovaná 90denní mortalita 15,99 % (u akutních výkonů) a 5,73 % (u plánovaných výkonů). Při pohledu na jednotlivá pracoviště jsou rozdíly v 90denní standardizované mortalitě ještě výraznější.

Ukazatel umožňuje také srovnání mezi méně a více úspěšnými pracovišti. U některých pracovišť standardizovaná mortalita významně překračuje referenční mortalitu 14,02 % (u akutních operací), resp. 4,69 % (u plánovaných operací), zejména u pracovišť s menším objemem realizovaných hospitalizačních případů. Alarmující jsou však také výsledky některých center.  Podrobněji je třeba tyto rozdíly analyzovat zejména u plánovaných operací. Pozitivní je naopak trend vývoje v centrech v posledních sledovaných letech, kdy 90denní standardizovaná mortalita jak u plánovaných, tak u akutních operací utěšeně klesá, případně stagnuje na spodní úrovni (4,71% => 4,00 % => 3,50 % u plánovaných operací; 13,54 % => 11,80 % => 10,96 % u akutních operací) a v roce 2024 je nižší i než výstupy v roce 2019.

Na základě zjištěných výsledků závěry ukazatele potvrzují důvod centralizovat tuto zdravotní péči do pracovišť s větším objemem hospitalizačních případů, konkrétně u plánovaných operací.

Kontextově byly zkoumány také chirurgické komplikace a ostatní komplikace v rámci dané hospitalizace. Při posouzení obou těchto typů komplikací se neprojevily žádné zásadní rozdíly ve výsledcích mezi jednotlivými typy pracovišť. Chirurgické komplikace byly zjištěny v případě u 41,45 % akutních případů, zatímco u necentrových pracovišť u 38,05 % akutních případů. Ostatní komplikace byly zjištěny v případě center u 7,60 % akutních případů, stejně tak u necentrových pracovišť u 8,87 % akutních případů. V případě plánovaných operací byly chirurgické komplikace zjištěny u u 31,37 % případů a u necentrových pracovišť u 27,11 % případů. Zásadní rozdíly v komplikacích nebyly zjištěny ani v případě plánovaných operací u ostatních komplikací: u center činily ve sledovaném období 4,51 % případů a u necentrových pracovišť 6,09 % případů. Nabízí se myšlenka, že centra i necentrová pracoviště mají sice srovnatelný počet komplikací, ale centra jsou následně schopna tyto komplikace lépe zvládnout tak, aby nedošlo k úmrtí pacienta. Srovnáním mezi jednotlivými pracovišti byly zjištěny rozdíly v počtech komplikací, které by bylo vhodné hlouběji prozkoumat.

Hledáním rozdílů mezi úspěšnějšími a méně úspěšnými pracovišti na základě tohoto indikátoru bude možno dosáhnout stavu, kdy se tyto rozdíly méně úspěšných pracovišť od referenční hodnoty významně zmenší, a i samotná referenční hodnota národní standardizované 90denní mortality se tak může významně dále snižovat v souladu s trendem posledních let.

Z výstupů ukazatele je zřejmé, že standardizovaná mortalita velmi úzce souvisí s podílem laparoskopických operací. Ve sledovaných letech 2022-2024 například standardizovaná 90denní mortalita laparoskopicky provedených akutních operací činila 5,11 % (oproti 15,76 % u otevřených operací) a u plánovaných operací činila 2,25 % (oproti 6,60 % u otevřených operací). Tyto operace jsou u necentrových nemocnic realizovány ve výrazně menším poměru: podíl laparoskopických operací u plánovaných operací 36,56 %, u akutních operací dokonce jen 8,87 %. Přitom v zahraničních publikacích se uvádí, že laparoskopické operace jsou pro pacienty jednoznačně lepší, přičemž podíl těchto operací se pohybuje běžně okolo 50 %. Proto je potěšující, že se trend podílu laparoskopických operací zvyšuje zejména v centrech: u plánovaných operací je podíl laparoskopických výkonů 61,46 %, u akutních operací je tento podíl 45,14 %.

Mezi velkoobjemovými vysoce specializovanými centry a maloobjemovými necentrovými pracovišti neexistují zásadní rozdíly v průměrné délce hospitalizace; výjimkou jsou pouze akutní operace, kde je jediný znatelný rozdíl v pracovištích znatelný. U pracovišť nad 50 případů/rokcenter byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 13,6216,01/12,4113,03 (akutní/plánované operace) dní, zatímco u necentrových pracovišť do 15 případů/rok byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 18,4219,13/13,20 26 (akutní/plánované operace) dní. Z tohoto pohledu je tedy neopodstatněné, pokud i v některých větších pracovištích podobné plánované hospitalizační případy dosahují průměrné doby hospitalizace 20 dní či více, zejména v centrových pracovištích.

Dalším signifikantním jevem je podíl sfinkter záchovných výkonů v porovnání s amputačními a paliativními výkony. Je zřejmé, že zejména u necentrových pracovišť je podíl sfinkter záchovných výkonů nižší, tzn. že tato pracoviště častěji sahají k paliativním výkonům, které z hlediska další kvality života pacienta mají nižší efektivitu. U akutních operací je podíl sfinkter záchovných výkonů u necentrových pracovišť 41,94 %, zatímco u center je 63,78 %. Významný rozdíl v realizaci sfinkter záchovných výkonů je rovněž u plánovaných operací: podíl u necentrových pracovišť je 63,32 %, u center je 77,03 %.

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

• Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?
• Jak je zajištěno zkoumání odlišné struktury léčených pacientů či typů provedených operací?
• Jak ovlivnilo zahrnutí více adjustačních faktorů délku sledovaného období?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v samostatné sekci.

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY 

Ukazatel je koncipován jako výsledkový. Za výsledek je považováno více faktorů. Mortalita v intervalu 90 dnů od operace a výskyt postoperačních komplikací definovaných kódem dg a/nebo dalším operačním výkonem následujícím v téže hospitalizaci po primárním resekčním výkonu na rektu.

Výsledek je sledován u dvou skupin pacientů (elektivní vs. akutní výkony). První skupinou jsou hospitalizační případy pacientů, kdy byla operace provedena v plánovaném režimu (elektivní výkony) na základě předchozí endoskopické diagnostiky tumoru do 6 měsíců před výkonem na rektu. Druhou skupinu představují případy, kdy byl proveden výkon pro akutní stav.

V rámci měření ukazatel porovnává kontextově výsledek jednotlivých PZS s ohledem na poměrné zastoupení otevřených a laparoskopických operací.

Z pohledu sledování onkologického stadia nádoru mohou být k výkonu na rektu přijati pacienti ve stádiu T1-T4. Vzhledem k využití dat z Národního onkologického registru (NOR) bylo v rámci standardizace rizik možné zpracovat výstupy tohoto indikátoru také při zohlednění těchto stadií tumoru.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Za hospitalizační případ je považována souvislá doba hospitalizace na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště. Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG):

• C20 Zhoubný novotvar konečníku
• C21* Zhoubný novotvar řiti a řitního kanálu
• C19* Zhoubný novotvar rektosigmoideálního spojení

Vedlejší diagnóza (VDG) pro komplikace (pro účel tohoto ukazatele je rozdělena do 2 skupin):
a) Chirurgické komplikace:

• T81* Komplikace výkonů nezařazené jinde.
• K65* Zánět pobřišnice (peritonitida)
• K66.1 Hemoperitoneum
• K56* Ileus
• K63.2 Píštěl střeva
• K91.3 Pooperační neprůchodnost střev
• K91.4 Špatná funkce kolostomie a enterostomie
• K91.8 Jiné pooperační poruchy trávicího ústrojí nezařazené jinde

b) Ostatní komplikace:

• A40* Streptokoková sepse
• A41* Jiná sepse
• U04.9 Syndrom akutního respiračního selhání [SARS] NS
• J95.2 Akutní plicní nedostatečnost po mimohrudní operaci
• J96.0 Akutní respirační selhání
• J96.9 Respirační selhání NS
• R65* Syndrom systémové zánětlivé odpovědi
• J96.9 Respirační selhání NS

---

I. Primární výkony:

Paliativní výkony (pokud je vykázán jako samostatný výkon v hospitalizaci):

• 51357 JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA, POKUD JE VYKÁZÁN SAMOSTATNĚ BEZ DALŠÍHO RESEKČNÍHO VÝKONU
• 51393 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE
• 90822 KOLOSTOMIE LAPAROSKOPICKY

Amputační výkony:

• 51415 ABDOMINOPERINEÁLNÍ, VAGINÁLNÍ, SAKRÁLNÍ AMPUTACE REKTA
• 51810 PÁNEVNÍ EXENTERACE
• 91890 (DRG) ZADNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
• 91892 (DRG) SUPRAELEVÁTOROVÁ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
• 91893 (DRG) KOMPOZITNÍ EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ

Sfinkter záchovné výkony:

• 51359 RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE
• 51411 OPERACE KONEČNÍKU TRANSANÁLNÍ ENDOSKOPICKOU MIKROCHIRURGICKOU METODOU
• 51765 ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE KONEČNÍKU
• 51997 (VZP) ROBOTICKÁ RESEKCE KARCINOMU REKTA
• 90880 (DRG) NÍZKÁ PŘEDNÍ RESEKCE REKTA LAPAROSKOPICKY
• 91770 (DRG) NÍZKÁ RESEKCE REKTA

---

II. Sekundární výkony pro komplikace (pro účel tohoto ukazatele rozděleno do 2 skupin):

a) Chirurgické komplikace:

• 89325 PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ
• 51392 RELAPAROTOMIE PRO POOERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS
• 51396 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVÁŽÍ
• 51850 PŘEVAZ RÁNY METODOU KONTROLOVANÉHO PODTLAKU
• 51357 JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA
• 51361 KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILESTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU (V PŘÍPADĚ, ŽE JE VYKÁZÁN JAKO DRUHÝ VÝKON V HOSPITALIZACI A NÁSLEDUJE PO PRIMÁRNÍM VÝKONU)
• 51411 OPERACE KONEČNÍKU TRANSANÁLNÍ ENDOSKOPICKOU MIKROCHIRURGICKOU METODOU
• 90816 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU
• 90822 (DRG) KOLOSTOMIE LAPAROSKOPICKY
• 51359 RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE

b) Ostatní komplikace:

• 78813 CVVH – KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE
• 90901 doba trvání umělé plicní ventilace do 24 hodin (max.1 den)
• 90902 doba trvání umělé plicní ventilace více než 24 až maximálně 96 hodin (2-4 dny)
• 90903 doba trvání umělé plicní ventilace více než 24 až maximálně 96 hodin (2-4 dny)
• 90904 doba trvání umělé plicní ventilace více než 240 až maximálně 504 hodin (11-21 dnů)
• 90905 doba trvání umělé plicní ventilace více než 504 až maximálně 1008 hodin (22-42 dnů)
• 90906 doba trvání umělé plicní ventilace více než 1008 až maximálně 1800 hodin (43-75 dnů)
• 90907 doba trvání umělé plicní ventilace více než 1800 hodin (více než 75 dnů)

c) Úmrtí při hospitalizaci (pro účel sledování hospitalizační úmrtnosti)
Kód ukončení hospitalizace dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů:

• 7 Pacient zemřel – vystaven poukaz na pitvu
• 8 Pacient zemřel – nevystaven poukaz na pitvu

---

III. Výkony pro identifikaci předcházející diagnostiku endoskopickou metodou v intervalu 6 měsíců před přijetím. Kód identifikuje provedení operačního výkonu v plánovaném režimu:

• 15103 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI NÁLEZ POZITIVNÍ
• 15107 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE NÁLEZ POZITIVNÍ
• 15402 REKTOSKOPIE
• 15403 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE)
• 15404 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE
• 15440 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII
• 15950 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ
• 87125 JEDNODUCHÝ BIOPTICKÝ VZOREK: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ A PŘIKROJENÍ BEZ POPISU
• 87127 JEDNODUCHÝ BIOPTICKÝ VZOREK: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ S POPISEM, PŘIKROJENÍ A ORIENTACE VZORKU
• 87129 VÍCEČETNÉ MALÉ BIOPTICKÉ VZORKY: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ, PŘIKROJENÍ

Výkony jsou sledovány na dokladech typu 01 a 06 pro vykazování ambulantní péče v intervalu 6 měsíců před hospitalizací od začátku neoadjuvantní terapeutické série.

---

Exclusion kritéria (výluky):

• Recidivy jsou vyloučeny; každému pacientovi je započtena pouze první hospitalizace

Další výluky nejsou vzhledem ke sledování elektivních i akutních operací uplatňovány.

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI 

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 11/2020–06/2021.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
• Klinických expertů – zastupují odbornou společnost ČCHS ČLS JEP a reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru.

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 29.7.2021

Vhodnost k používání / zveřejňování	Doporučeno k užívání1
pro řízení zdravotnictví na celonárodní i regionální úrovni	ANO
pro smluvní politiku zdravotních pojišťoven	ANO
pro interní využití poskytovatelem ke zlepšení kvality péče	ANO
ke zveřejnění na poskytovatele	NE2

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli).
² Zveřejnění na poskytovatele je k dispozici pouze na úrovni objemových ukazatelů. Výsledkové ukazatele (mortalita, komplikace) nelze při stávající kvalitě dat prezentovat na konkrétního poskytovatele.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Kolorektální chirurgie představuje jednu z úzce specializovaných oblastí. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu po operaci karcinomu rekta, závisí na erudici operatéra a související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu. Komplikace se vyskytují častěji než mortalita v přímé souvislosti s operačním výkonem.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Plánované výkony jsou pro účel tohoto výsledkového ukazatele identifikovány z administrativních dat výkonem endoskopického vyšetření v časovém rozpětí do 6 měsíců před výkonem na rektu. Dle popsaných podmínek ukazatel měří kontextově výskyt definovaných komplikací a současně i mortalitu kódem výkonu, a/nebo kódem vedlejší diagnózy v intervalu 90 dnů od primárního přijetí.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici chirurgických pracovišť i pracovních týmů, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

Administrativní data všech zdravotních pojišťoven ČR (dle Národního registru hrazených zdravotních služeb, NRHZS) a Národní onkologický registr (NOR).

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

01/2018 až 09/2022 s průběžnou aktualizací o další roky

STANDARDIZACE (ADJUSTACE) 

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

• Věk pacienta
• Pohlaví pacienta
• Diabetes mellitus E10-E14*
• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze identifikováno na dokladu recept v předchorobí 1 rok – ATC B01*
• Neoadjuvantní chemoterapie/radioterapie – ATC „L*“ vykázáno jako ZULP na dokladu 03 a/nebo doklad 01,02,06 s vykázanými výkony klinického vyšetření odbornosti 4*3 43021, 43022, 43023. Je sledováno v intervalu 6 měsíců před hospitalizací od začátku neoadjuvantní terapeutické série.
• Stadia onkologického nádoru dle klasifikace TNM.

Dále byl v rámci standardizace posuzován následující faktor:

• Hypertenzní nemoc v OA léčená – LP s ATC léčiva C02* na dokladu recept do 1 roku před operací

Vliv léčené hypertenze a jiné léčené malignity neoadjuvantní chemoterapií v osobní anamnéze byl při tvorbě ukazatele posouzen, ovšem ze statistického hlediska se neprokázal jako relevantní pro měřený výsledek.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE 

Sledování pracovišť podle statusu centra či spolupracujícího poskytovatele vychází ze Seznamu Center vysoce specializované chirurgické péče v ČR v souladu s §112 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, uveřejněné ve Věstníku MZD. Status centra je udělen do 31.12.2029.

Sledovány jsou všechny nemocnice, kde se vyskytl alespoň jeden z výše uvedených výkonů. Pásma sledování chirurgických pracovišť dle počtu výkonů budou rozdělena v návaznosti na strukturální ukazatel a zahraniční zdroje do následujících objemových skupin:

• Více než 50 případů za rok (>50)
• Více než 30 případů až 50 případů za rok včetně (>30; ≤50)
• Více než 14 případů až 30 případů za rok včetně (>14; ≤30)
• Méně než 14 případů za rok (≤14)

Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Výsledky jsou přiřazeny pracovišti, které resekční výkon na rektu provedlo.

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE 

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality a další kontextové výstupy pro všechna chirurgická pracoviště, která v definovaném období provedla aspoň jeden definovaný výkon na rektu včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na rektu pro karcinom zemřelých v ČR do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) / vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na rektu pro karcinom v ČR.

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na rektu pro karcinom zemřelých do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a dg za sledované časové období (např. 1 rok).

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Znázornění a interpretace výsledků ukazatele

Zařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, budou v grafu označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která budou mít celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, budou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality – u těchto zařízení nebude statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu standardizované mortality R_h

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi poskytovateli. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by daný poskytovatel dosahoval, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná zařízení byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:

Pozorovaná míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu na rektu pro karcinom, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou hlavní diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná míra úmrtnosti E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná ŷ_j vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.

METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI E_h

Tvorba modelu zažíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:

Za x₁,…, x_n dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β₁, …, β_n jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny následující údaje:

• Datum přijetí k hospitalizaci
• IČZ (identifikační číslo zařízení)
• Věk pacienta
• Pohlaví pacienta
• Hlavní diagnóza /HDG/ dle definice
• Vedlejší diagnózy /VDG/ dle MKN 10
• Příznak úmrtí dle kódu ukončení hospitalizace nebo dle registru pojištěnců

METODIKA VÝPOČTU 95% INTERVALU SPOLEHLIVOSTI PRO STANDARDIZOVANOU MORTALITU DANÉHO ZAŘÍZENÍ

95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu daného zařízení je vypočítán podle vzorce:

Interval spolehlivosti 95% = , kde

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ 

Expertní panel se shodl, že tento výsledkový ukazatel potvrzuje doporučení předchozího objemového ukazatele OUK_CHI_002_19 a dobře na něj svými výstupy navazuje. Při interpretaci výsledků je třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů tohoto výsledkového ukazatele. Podrobně je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality či pooperačních komplikací), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříčky výsledků jednotlivých zařízení, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE 

Z pohledu sledování onkologického stadia nádoru mohou být k výkonu přijati pacienti ve stádiu dle TNM klasifikace T1-T4. Ukazatel tedy aktuálně sleduje stadium a grading tumoru na základě vstupů NOR. V dalším rozvoji ukazatele od roku 2020 bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.

Kromě 90denní mortality navrhnul odborný panel jako další možnost budoucího rozvoje ukazatele doplnit hlavní ukazatel 90denní mortality po resekčním výkonu karcinomu rekta o kontextový ukazatel dlouhodobější (např. tříleté či pětileté v případě dostatečně dlouhé časové řady) mortality pacientů.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI 

Řešení problému velkoobjemovými chirurgy:
Častým argumentem proti centralizaci specializovaných výkonů je skutečnost, že místo objemu výkonů na zařízení (tzv „hospital volume“) by se měl posuzovat zejména počet výkonů na chirurga (tzv „surgery volume“). Tedy, že velkoobjemový chirurg může dělat stejný výkon ve více zařízeních. Toto však z českých administrativních dat není možné zjistit. Studie potvrzující vysokou korelaci mezi kvantitou a kvalitou popisují však velice podrobně nejen důležitost erudice daného chirurga, ale zejména celého týmu nemocnice při vzniku následných komplikací po samotném výkonu, kdy už samotný velkoobjemový chirurg není přítomen.

Nemožnost srovnání pracovišť z důvodu jiné skladby pacientů indikovaných k resekci rekta či jiného typu operací:
Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace pracovišť a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána vždy pouze pracoviště podobné velikosti. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím modelu logistické regrese výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, jejich pohlaví, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé zařízení v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje, přestože se tato velká rozdílnost pacientů mezi pracovišti v datech nepotvrdila. V případě ukazatele 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním karcinomu rekta je také u každého pracoviště sledován samostatně výsledek akutních a plánovaných operací, který umožní pro každé pracoviště posoudit relevanci výsledků k referenční hodnotě a usnadní úvahy, zda rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů či jiným typem operace, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami uvedeného ukazatele.

Vliv zahrnutí adjustačních faktorů na délku sledovaného období:
V případě zjištění signifikantního dopadu sledovaných komorbidit na výstupy ukazatele (v tomto případě diabetes mellitus, neoadjuvantní radioterapie a antikoagulace) je třeba pro vyhodnocení tohoto dopadu sledovat dostatečně dlouhou (12měsíční) dobu, která předchází prvotnímu přijetí pacientů k operaci. Toto časové období tedy zkracuje sledovanou časovou řadu právě o zmíněných 12 měsíců.

REŠERŠE 

[1] Y. Parc, J. Reboul-Marty, J. H. Lefevre, C. Shields, N. Chafai and E. Tiret. Factors influencing mortality and morbidity following colorectal resection in France. Analysis of a national database (2009–2011). doi:10.1111/codi.13099; 2015.

[2] J. Bhoday, A. Martling, J. Straßburg and G. Brown. Session 1: The surgeon as a prognostic factor in colon and rectal cancer? doi:10.1111/codi.14076; 2018.

[3] R. Detering, D. Saraste, M. P. M. de Neree tot Babberich, J. W. T. Dekker, M. W. J. M. Wouters, A. A. W. van Geloven, W. A. Bemelman, P. J. Tanis, A. Martling, M. Westerterp and on behalf of the Swedish ColoRectal Cancer Registry and the Dutch ColoRectal Audit. International evaluation of circumferential resection margins after rectal cancer resection: insights from the Swedish and Dutch audits. doi:10.1111/codi.14903; 2019.

[4] L. H. Iversen, H. Harling, S. Laurberg and P. Wille-Jørgensen on behalf of the Danish Colorectal Cancer Group. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: Long-term outcome. doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01095.x; 2006.

[5] P. Mroczkowski, R. Kube, H. Ptok, U. Schmidt, S. Hac, F. Köckerling, I. Gastinger and H. Lippert. Low-volume centre vs high-volume: the role of a quality assurance programme in colon cancer surgery. doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02680.x; 2011.

VÝSLEDKY MĚŘENÍ

Vývoj výsledkových ukazatelů

Podrobné výsledky v jednotlivých letech