90denní mortalita po resekci karcinomu jícnu

Kód ukazatele: VUK_CHI_005_21

SHRNUTÍ (ABSTRAKT)

Na základě analýzy 90denní standardizované mortality po resekci karcinomu jícnu z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven z let 01/2020-09/2022 (449 případů) bylo zjištěno, že mezi velkoobjemovými nemocnicemi (=>10 hospitalizačních případů/rok) a maloobjemovými nemocnicemi (<10 hospitalizačních případů/rok) existují významné rozdíly ve standardizované mortalitě. Při detailním pohledu na konkrétní pracoviště jsou tyto rozdíly ještě výraznější. Tyto výstupy dávají jednoznačný podnět k vytvoření vysoce specializovaných center. Národní referenční hodnota tohoto ukazatele činí ve sledovaném období 8,13 %. Velkoobjemové nemocnice mají standardizovanou mortalitu ve výši 5,08 %, zatímco maloobjemové nemocnice mají tuto hodnotu téměř dvojnásobnou (9,83 %). Z důvodu korektního posouzení výsledků jsou sledovány také standardizované výstupy u celkových komplikací jako pooperační morbidity.

Rozdělení objemu hospitalizačních případů ve sledovaných letech bylo následující:

• Velkoobjemové nemocnice (314 ze 449 pacientů/70 %),
• Maloobjemové nemocnice (135 pacientů/30 %).

Kromě 90denní standardizované mortality a standardizovaných komplikací jsou sledovány také další kontextové výstupy nemocniční mortality, mediánu délky hospitalizace a informace o všech sledovaných signifikantních adjustačních faktorech. Také z hlediska mediánu délky hospitalizace je podnět k centralizaci této oblasti péče odůvodnitelný, neboť ve velkoobjemových pracovištích je medián na úrovni 13 dní, zatímco v maloobjemových pracovištích je medián na úrovni 17 dní

Celkové komplikace Referenční hodnota u standardizovaných celkových komplikací klasifikovaných na úrovni Clavien-Dindo stupeň III-IV, je 26,83 %. I přes očekávaný větší objem komplikovanějších případů u velkoobjemových nemocnic se referenční čísla pohybují na hodnotě 23,33 %, zatímco u maloobjemových nemocnic na hodnotě 29,84 %.

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

1. Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?
2. Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?
3. Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění stádia TNM?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v závěru tohoto dokumentu.

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY 

Chirurgie jícnu představuje jednu z úzce specializovaných oblastí chirurgické operativy. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu po operaci, závisí na erudici operatéra, související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu. Komplikace přímo související s operačním výkonem se vyskytují častěji než mortalita.

Ukazatel hodnotí výsledek operačních výkonů provedených pro karcinom jícnu. Přesto, že v operativě jsou využívány thorako- i laparoskopické operační postupy, nelze je ve statistickém zpracování oddělit, protože neexistují samostatné kódy výkonů a vykazování je napříč pracovišti nejednotné.

Výstupem ukazatele je hrubá a standardizovaná mortalita pro pracoviště provádějící resekční výkony na jícnu v ČR vztažené k počtu výkonů včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality.

Ukazatel je koncipován jako výsledkový. Měří mortalitu v intervalu 90 dnů od operace a výskyt závažných postoperačních komplikací definovaných dalším operačním nebo jiným intervenčním výkonem následujícím v intervalu 30 dnů po primárním resekčním výkonu na jícnu. Výskyt komplikací je vyjádřen souhrnnou hodnotou pooperační morbidity, vzhledem k tomu, že nelze striktně oddělit chirurgické a nechirurgické komplikace.

Ukazatel volně navazuje na stávající objemový ukazatel OUK_CHI_003_2019, který sleduje počet provedených resekčních výkonů na jícnu bez vazby na dg a pracoviště rozděluje do skupin na velkoobjemové a maloobjemové. Výsledkový ukazatel je zaměřen na plánované resekční výkony jícnu pro karcinom. Ukazatel záměrně nesleduje výkony provedené thorako- či laparoskopicky, neboť odpovídající kódy výkonů nejsou do systému zavedeny ani Vyhláškou MZČR, Seznamem zdravotních výkonů s jejich bodovými hodnotami ani v rámci časové platné klasifikace DRG v podobě markerů. Zdrojem dat pro statistické zpracování jsou administrativní data všech zdravotních pojišťoven. Definované parametry jsou sledovány v rámci hospitalizačního případu sestaveného dle časově příslušné Metodiky IR_DRG nebo CZ_ DRG a na ambulantním dokladu v intervalu 6 měsíců před přijetím k hospitalizaci. Komplikace jsou děleny na skupinu tzv. chirurgických a nechirurgických. Jsou uvažovány pouze závažné komplikace, tedy vyžadující chirurgický či jiný výkon. Stavy řešené konzervativně nejsou zohledněny. Výskyt komplikací je vyjádřen hodnotou pooperační morbidity.

Z pohledu sledování onkologického stadia ukazatel pracuje s předpokladem, že k výkonu mohou být přijati pacienti ve stádiu T1-T4 a, N0-N3, M0 dle TNM klasifikace. Aktuálně nelze propojit data Národního onkologického registru, který informace o klinickém stádu tumoru eviduje, s anonymizovanými administrativními daty. V dalším rozvoji ukazatele bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování bude dostatečně kvalitní.

Ukazatel sleduje hospitalizační případy s definovanými prvky dle identifikačního čísla zařízení (IČZ), pacienta dle anonymizovaného identifikátoru a úmrtí dle data z registrů pojištěnců nebo dle kódu ukončení hospitalizace úmrtím. Za hospitalizační případ je považována souvislá doba pobytu na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště dle časově platné Metodiky sestavení případu hospitalizace IR_DRG a CZ_DRG.

Výsledek, tedy mortalita, je vždy přiřazen poskytovateli, který provedl operační výkon. V případě, že byl proveden intervenční výkon na jícnu formou vyžádané péče u jiného poskytovatele, než je pacient hospitalizován, je výsledek přiřazen zařízení, u kterého proběhlo primární přijetí.

Délka sledování je konsenzuálně stanovena od roku 2017 do roku 2020. V rámci standardizace rizik byla data za rok 2017 využita pro sledování signifikantních komorbidit. Aby byly korektně vyhodnoceny výstupy za poslední rok sledování, je nezbytné ze sledování vyjmout vždy posledních 90 dní tohoto roku.

Sledována jsou všechna pracoviště, která provedla alespoň jeden z definovaných výkonů.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG):
Vykázání kódů dg dle MKN 10 bude sledováno samostatně v rámci celého hospitalizačního případu na všech typech dokladů 02 a 06 na místě HDG.

• C15.* Zhoubný novotvar jícnu
• C16.0* Zhoubný novotvar kardie

Výkony:

1. Primární resekční výkony:
   Skupina transtorakálních výkonů (TT) a skupina bez torakotomie (BTT), samostatně bude vyhodnocen výkon 51219.
   
   51213 SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ EXSTIRPACE JÍCNU BEZ TORAKOTOMIE
   51215 SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ RESEKCE JÍCNU TRANSTORAKÁLNÍ
   51217 EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU JÍCNU ŽALUDKEM
   51219 EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU STŘEVEM, CERVIKÁLNÍ EZOFAGOKOLO (JEJUNO) ANASTOMÓZA
   51223 EZOFAGEKTOMIE TOTÁLNÍ S LARYNGEKTOMIÍ A NÁSLEDNOU FARYNGOGASTRO NEBO KOLOANASTOMÓZOU EV. UŽITÍM VOLNÉ JEJUNÁLNÍ KLIČKY
   
2. Výkony pro komplikace (datum provedení výkonu musí být větší než datum primárního resekčního výkonu):
   1. Chirurgické komplikace v intervalu do 30 dnů od operace:
      89325 perkutánní drenáž
      51392 relaparotomie pro pooerační krvácení, peritonitidu, ileus
      51396 punkce dutiny břišní s drenáží ev. laváží
      51850 Převaz rány metodou kontrolovaného podtlaku
      57233 HRUDNÍ DRENÁŽ
      90816 (DRG) drenáž abscesu
      57235 TORAKOTOMIE PROSTÁ NEBO S BIOPSIÍ, EVAKUACÍ HEMATOMU NEBO EMPYEMU
      55250 Sternotomie, torakotomie
      57111 TORAKOSKOPIE KLASICKÁ DIAGNOSTICKÁ
      57113 TORAKOSKOPIE KLASICKÁ LÉČEBNÁ
      57219 podvaz d. thoracicus
      57229 pleurostomie
      57231 mediastinotomie
      57243 hrudní punkce
      90820 laparoskopická revize při peritonitidě
      90828 evakuace hematomu nebo empyemu torakoskopicky
      57241 DEKORTIKACE PLÍCE
      90868 vts DEKORTIKACE PLÍCE
      51213 SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ EXSTIRPACE JÍCNU BEZ TORAKOTOMIE
      51215 SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ RESEKCE JÍCNU TRANSTORAKÁLNÍ
      51217 EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU JÍCNU ŽALUDKEM
      51219 EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU STŘEVEM, CERVIKÁLNÍ EZOFAGOKOLO (JEJUNO) ANASTOMÓZA
      51223 EZOFAGEKTOMIE TOTÁLNÍ S LARYNGEKTOMIÍ A NÁSLEDNOU FARYNGOGASTRO NEBO KOLOANASTOMÓZOU EV. UŽITÍM VOLNÉ JEJUNÁLNÍ KLIČKY
      51117 KRČNÍ EZOFAGOSTOMIE
      51226 ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ STENTU JÍCNU ČI KARDIE
      51225 INKOMPLETNÍ NEBO KOMPLETNÍ EZOFAGOTOMIE Z TORAKOTOMIE S NÁSLEDNOU SUTUROU (HRUDNÍHO JÍCNOVÉHO DIVERTIKU, PORANĚNÉHO JÍCNU S EXTRAKCÍ CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU, INTUBACÍ TUMORU JÍCNU, JÍCNOVÉ VARIXY)
      51311 SPLENEKTOMIE
      51326 DRENÁŽNÍ OPERACE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ, DRENÁŽ ABSCESU PANKREATU, MARSUPIALISACE PSEUDOCYSTY PANKREATU
      51349 OTEVŘENÁ DRENÁŽ ABSCESU JATER, CYSTY JATER NEBO SUBFRENICKÉHO ABSCESU
      51353 PUNKCE, ODSÁTÍ TENKÉHO STŘEVA, MANIPULACE SE STŘEVEM – ENTEROPLIKACE, INTUBACE TENKÉHO STŘEVA, LÝSE ADHESÍ, PŘIČTI K EV. HLAVNÍMU VÝKONU NA STŘEVĚ
      51355 DVOJ- A VÍCENÁSOBNÁ RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA, STRIKTUROPLASTIKA
      51357 JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA
      51383 GASTROTOMIE, DUODENOTOMIE NEBO JEDNODUCHÁ PYLOROPLASTIKA NEBO GASTROSTOMIE NEBO JEJÍ UZÁVĚR
      51385 RESEKCE ŽALUDKU S ANASTOMÓZOU
      51386 SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA
      51387 TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE, SUBTOTÁLNÍ GASTREKTOMIE
      51388 GASTROENTEROANASTOMÓZA NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU
      51389 KMENOVÁ A SELEKTIVNÍ PŘÍP. PROXIMÁLNÍ SELEKTIVNÍ VAGOTOMIE A VÝKONY V OBLASTI EZOFAGIÁLNÍHO HIATU S ABDOMINÁLNÍM PŘÍSTUPEM NEBO BRÁNIČNÍ KÝLA I POÚRAZOVÁ
      51391 LAPAROTOMIE A OŠETŘENÍ VÍCEČETNÉHO VISCERÁLNÍHO PORANĚNÍ BŘICHA
      51393 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE
      51394 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI
      51395 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ
      51397 OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE
      51713 DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE
      51811 INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU NEBO HEMATOMU
      57113 TORAKOSKOPIE KLASICKÁ LÉČEBNÁ
      57211 REVIZE OBOU HRUDNÍCH DUTIN ZE STERNOTOMIE
      57213 PLASTICKÉ VÝKONY NA PRŮDUŠNICI A VELKÝCH BRONŠÍCH
      57237 SUTURA RUPTUTY BRÁNICE TORAKOTOMICKÝM PŘÍSTUPEM
      57239 UZAVŘENÍ BRONCHOPLEURÁLNÍ PÍŠTĚLE
      57245 PNEUMONEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ
      57247 PNEUMONEKTOMIE NEBO LOBEKTOMIE NEBO BILOBEKTOMIE BEZ BRONCHOPLASTIKY NEBO RESEKCE PLIC SEGMENTÁRNÍ
      57249 RESEKCE PLIC – LOBEKTOMIE ČI BILOBEKTOMIE S BROCHOPLASTIKOU
      57251 KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC NEBO ENUKLEACE TUMORU
      57253 PLEUREKTOMIE – ABRAZE
      90780 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY
      90782 (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY
      90787 (DRG) JEJUNOSTOMIE LAPAROSKOPICKY
      90839 (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON LAPAROSKOPICKY
      90840 (DRG) REVIZE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ A DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY
      90842 (DRG) KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC THORAKOSKOPICKY
      90844 (DRG) PLEUREKTOMIE ABRAZE THORAKOSKOPICKY
   2. Ostatní komplikace v intervalu do 30 dnů od operace:
      78813 CVVH KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE
      90902 doba trvání umělé plicní ventilace více než 24 až maximálně 96 hodin (2-4 dny)
      90903 doba trvání umělé plicní ventilace více než 96 až maximálně 240 hodin (5-10 dnů)
      90904 doba trvání umělé plicní ventilace více než 240 až maximálně 504 hodin (11-21 dnů)
      90905 doba trvání umělé plicní ventilace více než 504 až maximálně 1008 hodin (22-42 dnů)
      90906 doba trvání umělé plicní ventilace více než 1008 až maximálně 1800 hodin (43-75 dnů)
      90907 doba trvání umělé plicní ventilace více než 1800 hodin (více než 75 dnů)
3. Úmrtí při hospitalizaci (pro účel sledování hospitalizační úmrtnosti):
   Úmrtí je určeno příznakem úmrtí z registru pojištěnců.
   
   Kód ukončení hospitalizace dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů
   • 7 Pacient zemřel – vystaven poukaz na pitvu
   • 8 Pacient zemřel – nevystaven poukaz na pitvu

Kontextově ukazatel dále sleduje:

1. Úmrtí při hospitalizaci = ukončení hospitalizace kódem úmrtí
2. Medián délky hospitalizace případu
3. Podíl pacientů s hypertenzí, diabetem, antikoagulací, chemoterapií nebo radioterapii, CHOPN, ICHS a CHSS

Exclusion kritéria (výluky):

• Posledních 90 dní sledovaného období z důvodu dostupnosti dat o mortalitě
• Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Výsledky jsou vždy přiřazeny pracovišti, které operační výkon na jícnu provedlo.
• Data za rok 2017 z důvodu zařazení adjustačních faktorů, které sledujeme v předchorobí 1 rok před událostí.

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI 

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen odborným panelem v období 08/2021–06/2022.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
• Klinických expertů – reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru a odborné společnosti ČCHS ČLS JEP

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 21.6.2022

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Péče o pacienty po resekci karcinomu jícnu představuje oblast, které se specializovaně věnuje relativně malý počet poskytovatelů. Výsledek, za který je považována nejen mortalita, ale také kvalita života pacienta v dlouhodobém horizontu s ohledem na sledované komplikace, závisí na specializaci operatéra a související perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. V rámci doporučení k dalšímu vývoji bylo panelisty požadováno doplnění stádia tumoru dle klasifikace TNM do standardizace výsledků.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Výsledky umožňují sledovat individuálně jednotlivé diagnózy podle poskytnutých výkonů.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele odráží erudici specializovaných pracovišť (i pracovních týmů), která mají ambici stát se výhledově vysoce specializovanými centry, díky čemuž se očekává zvýšení kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

Administrativní data zdravotních pojišťoven

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

01/2018-9/2022 s průběžnou aktualizací o další roky

STANDARDIZACE (ADJUSTACE)

K adjustaci jsou použity ověřené signifikantní prvky, mezi které patří:

• Věk
• Pohlaví
• Hypertenzní nemoc v OA léčená, ATC léčiva C02 na dokladu recept do 1 roku před operací
• E10-E14* Diabetes mellitus – kód dg na jakémkoliv dokladu do 1 roku před hospitalizací
• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze identifikováno LP s ATC B01* na dokladu recept 1 rok před měřením
• Neoadjuvantní chemoterapie/radioterapie – bude sledována vykázanými kódy výkonů 42520 aplikace protinádorové terapie na dokladu 01,02,06 a/nebo vykázanými kódy výkonů klinického vyšetření odbornosti 4*3 43021, 43022, 43023 na dokladu 01,02,06 v intervalu 6 měsíců před hospitalizací od začátku neoadjuvantní terapeutické série.
• CHOPN – dg J44* na jakémkoliv ambulantním dokladu 1 rok před hospitalizací
• ICHS – dg. I25*na jakémkoliv ambulantním dokladu 1 rok před hospitalizací
• Chronické srdeční selhání – dg I50* 1 rok před hospitalizací.

Z výše sledovaných adjustačních faktorů byla statistická významnost pro standardizovanou mortalitu potvrzena u faktoru věku a komorbidity CHOPN. Dále byla potvrzena statistická významnost pro celkové komplikace u faktoru komorbidit CHOPN a chronického srdečního selhání. Vliv ostatních faktorů byl při standardizaci dalších výstupů rovněž posouzen a v případě statistické významnosti zapracován.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE

Pásma sledování chirurgických pracovišť dle počtu výkonů budou rozdělena v návaznosti na strukturální ukazatel a zahraniční zdroje do 2 objemových skupin:

• Malé nemocnice do <10 hospitalizačních případů/rok
• Velké nemocnice =>10 hospitalizačních případů/rok.

Sledovány jsou všechny nemocnice, které primárně hospitalizovaly pacienta z důvodu resekce karcinomu jícnu, u kterého bych proveden výše uvedený výkon pro výše uvedenou hlavní diagnózu.

Výsledek, tedy mortalita, je vždy přiřazen poskytovateli, který provedl operační výkon. Každý pacient je do analýzy zařazen unikátně a vždy ve vazbě k prvnímu přijetí.

Překlady pacientů mezi zařízeními nejsou zohledňovány. Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Výsledky jsou přiřazeny pracovišti, které výkon provedlo.

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE 

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality pro všechna chirurgická pracoviště, která v definovaném období 2018-2020 provedla aspoň jeden definovaný výkon na jícnu včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb. 

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na jícnu pro karcinom zemřelých v ČR do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na jícnu pro karcinom v ČR.

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným výkonem na jícnu pro karcinom zemřelých do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a dg za sledované časové období (např. 1 rok).

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory (věk, pohlaví, vybrané komorbidity) pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

ZNÁZORNĚNÍ A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ UKAZATELE

Zařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, budou v grafu označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která budou mít celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, budou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality, budou mít oranžový semafor – u těchto zařízení nebude statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu standardizované mortality R_h

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi centry. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, které by dané centrum dosahovalo, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná zařízení byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:

kde:

Pozorovaná (observed) míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu resekce jícnu pro karcinom, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo a 0 pokud nenastalo. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí nastalo, a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná (expected) míra mortality E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná ŷ_j vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.

METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI E_h

Tvorba modelu začíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:

Za x₁,…, x_n dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β₁, …, β_n jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny potřebné údaje.

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ

Expertní panel se shodl, že je při interpretaci výsledků tohoto ukazatele třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů sledovaných komplikací tohoto výsledkového ukazatele. Podrobněji je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, jsou ve výsledcích označena červený semaforem a zasluhují bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která mají celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, jsou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se interval spolehlivosti standardizované mortality překrývá s hodnotou národní referenční mortality, není možné statisticky posoudit jako lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE

Tento ukazatel je v rámci dostupnosti dat ze strany ČCHS ČLS JEP považován za impulz k další organizaci péče s cílem vytvoření vysoce specializovaných center.

V dalším rozvoji ukazatele bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI

1. Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?
Častým argumentem proti centralizaci specializovaných výkonů je skutečnost, že místo objemu výkonů na zařízení (tzv „hospital volume“) by se měl posuzovat zejména počet výkonů na chirurga (tzv „surgery volume“). Tedy, že velkoobjemový chirurg může dělat stejný výkon ve více zařízeních. Toto však z českých administrativních dat není možné zjistit. Studie potvrzující vysokou korelaci mezi kvantitou a kvalitou popisují však velice podrobně nejen důležitost erudice daného chirurga, ale zejména celého týmu nemocnice při vzniku následných komplikací po samotném výkonu, kdy už samotný velkoobjemový chirurg není přítomen.

2. Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?
Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace pracovišť a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána vždy pouze pracoviště podobné velikosti. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím modelu logistické regrese výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, jejich pohlaví, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé zařízení v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje, přestože se tato velká rozdílnost pacientů mezi pracovišti v datech nepotvrdila. V případě ukazatele 90denní standardizované mortality pacientů po resekci karcinomu jícnu je také u každého pracoviště uveden procentní podíl pacientů se sledovanými komorbiditami, který usnadní úvahy, zda poměrně významné rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami uvedeného ukazatele.

3. Je standardizace výstupů korektní bez zohlednění stádia TNM?
Přestože se účastníci panelu shodli na nutnosti doplnění stádií tumoru TNM dle klasifikace CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven do adjustačních faktorů při dostatečné kvalitě těchto dat, lze již nyní konstatovat, že ukazatel nepřímo již v této verzi adjustuje stádium nádoru neoadjuvantní chemoterapie/radioterapie v předchorobí.

REŠERŠE 

[1] Birkmeyer, J. D., Siewers, A. E., Finlayson, E. V. A., Stukel, T. A., Lucas, F. L., Batista, I., … Wennberg, D. E. (2002b). Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States. New EnglandJournalofMedicine, 346(15), 1128–1137. https://doi.org/10.1056/NEJMsa012337

[2] Reames, B. N., Ghaferi, A. A., Birkmeyer, J. D., &Dimick, J. B. (2014e). Hospitalvolume and operative mortality in the modern era. Annals of Surgery, 260(2), 244–251. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000375

[3] Birkmeyer, J. D., Sun, Y., Wong, S. L., &Stukel, T. A. (2007f). Hospital volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg, 245(5), 777–783. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000252402.33814.dd

[4] Killeen, S. D., O’Sullivan, M. J., Coffey, J. C., Kirwan, W. O., &Redmond, H. P. (2005g). Provider volume and outcomes for oncological procedures. British Journal of Surgery, 92(4), 389–402. https://doi.org/10.1002/bjs.4954

[5] Altieri, M. S., Yang, J., Telem, D. A., Chen, H., Talamini, M., &Pryor, A. (2016h). Robotic-assisted outcomes are not tied to surgeon volume and experience. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 30(7), 2825–2833. https://doi.org/10.1007/s00464015-4562-6

[6] Fischer, C., Lingsma, H., Klazinga, N., Hardwick, R., Cromwell, D., Steyerberg, E., &Groene, O. (2017i). Volume-outcomerevisited: The effect of hospital and surgeon volumes on multiple outcome measures in oesophago-gastric cancer surgery. PLoS ONE, 12(10), 1–11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183955

[7] Nimptsch, U., & Mansky, T. (2017ac). Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: Observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open, 7(9). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016184

VÝSLEDKY MĚŘENÍ

Přehled standardizované 90denní mortality a kontextových ukazatelů kvality péče dle jednotlivých poskytovatelů, diagnóz a typů léčby:

Červeně jsou podbarveny hodnoty standardizované mortality těch poskytovatelů, kteří mají celý interval spolehlivosti nad celorepublikovou referenční hodnotou. Výsledky těchto poskytovatelů jsou signifikantně horší a je třeba jim věnovat zvýšenou pozornost.

Zeleně jsou podbarveny hodnoty standardizované mortality těch poskytovatelů, kteří mají celý interval spolehlivosti pod celorepublikovou referenční hodnotou. Výsledky těchto poskytovatelů jsou signifikantně lepší a mohou sloužit jako příklad nadstandardně dobře poskytnuté péče. Ostatní poskytovatelé mají výsledky v souladu s celorepublikovou referenční hodnotou, takže u nich nelze prohlásit, že mají výsledky lepší nebo horší než tato hodnota.