90denní mortalita pacientů po resekčním výkonu na pankreatu

Kód ukazatele: VUK_CHI_003_21

SHRNUTÍ (ABSTRAKT) 

Na základě analýzy 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu z administrativních dat českých zdravotních pojišťoven za období 01/2020-09/2022 bylo zjištěno, že mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti existují významné rozdíly. U velkoobjemových pracovišť (více než 17 hospitalizačních případů/rok) byla zjištěna standardizovaná mortalita 6,31 %, zatímco u maloobjemových pracovišť (méně než 17 případů/rok) byla zjištěna standardizovaná mortalita 12,66 %. Při rozdělení pracovišť do menších skupin dle počtu výkonů/rok jsou rozdíly rovněž zřetelně patrné: 5,86 % (více než 30 případů/rok); 7,30 % (17-30 případů/rok), 13,17 % (5-17 případů/rok), 11,19 % (méně než 5 případů/rok).

Na základě zjištěných výsledků bude nezbytné tyto výkony centralizovat do vysoce specializovaných hepatopankreatobiliárních výkonů zejména do velkoobjemových pracovišť. I ze zahraničních rešerší se ukazuje, že centralizace tohoto speciálního výkonu do velkokoobjemových zařízení významně urychluje diagnostiku a celý léčebný proces a zároveň snižuje pravděpodobnost úmrtí pacienta i dobu hospitalizace.

Ukazatel umožňuje také srovnání mezi méně a více úspěšnými pracovišti. U některých pracovišť standardizovaná mortalita významně překračuje referenční 90denní mortalitu 7,70 % ve sledovaném období let 2020 až 2022. Zejména mortalita tuto hodnotu překračuje u poskytovatelů s menším objemem výkonů (do 17 případů ročně), čímž se potvrzují závěry strukturálního ukazatele OUK_CHI_004_19, který počet 17 případů stanovuje jako prahovou hodnotu pro kvalitní poskytování této péče.

Odchylky ve standardizované mortalitě od referenční hodnoty 7,70 % byly zjištěny také u velkoobjemových zařízení nad 17 případů/rok. Standardizovaná mortalita se zde pohybovala v rozmezí 0,00 % – 22,85 %. Tyto údaje přispívají k hlubší analýze vlastních výsledků s cílem jejich zlepšení.

Kontextově byly zkoumány také chirurgické komplikace a ostatní komplikace v rámci dané hospitalizace. V případě velkoobjemových pracovišť byly zjištěny chirurgické komplikace u 44,13 % případů a ostatní komplikace u 16,29 % případů. V případě maloobjemových pracovišť (do 17 případů/rok) byly zjištěny chirurgické komplikace u 46,29 % a ostatní komplikace u 19,18 % případů. Existují však významné rozdíly mezi jednotlivými pracovišti, které by bylo vhodné hlouběji prozkoumat.

Hledáním rozdílů mezi úspěšnějšími a méně úspěšnými pracovišti na základě tohoto indikátoru bude možno dosáhnout stavu, kdy se tyto rozdíly méně úspěšných pracovišť od referenční hodnoty významně zmenší, a samotná referenční hodnota národní standardizované mortality se tak může významně snížit.

Z výsledků je zřejmé, že je třeba zlepšit vykazování zejména u laparoskopických operací, byť v posledních letech tento podíl narůstá. V posledním sledovaném roce 2022 však opět podíl těchto operací významně klesl na hodnoty okolo 4 % všech případů. Podíl těchto operací v zahraničí narůstá, v ČR je zřejmě i vinou špatného vykazování tento podíl nízký, případně se na řadě pracovišť vůbec nerealizuje.

Mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti i mezi pracovišti samotnými existují také významné rozdíly v průměrné délce hospitalizace. U velkoobjemových pracovišť (více než 17 případů/rok) byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 19,79 dní, zatímco u maloobjemových pracovišť (méně než 17 případů/rok) byla zjištěna průměrná délka hospitalizace 24,32 dní.

V průběhu zpracování ukazatele byly diskutovány následující nejčastější otázky:

• Jak je ve výsledcích zohledněn vliv práce velkoobjemových chirurgů?
• Má smysl zkoumat 90denní (tedy krátkodobou) mortalitu u infaustního stavu pacientů?
• Jak je zajištěno srovnání pracovišť i v případě odlišné struktury léčených pacientů?

Tyto otázky jsou zodpovězeny v samostatné sekci.

DEFINICE – SLOVNÍ A KLINICKÉ DEFINIČNÍ PRVKY 

Ukazatel sleduje hospitalizační případy, u kterých byl proveden některý z resekčních výkonů na pankreatu, včetně kontextově sledovaných laparoskopických výkonů. Výstupem je 90denní mortalita, která je definována jako pooperační úmrtnost z jakékoli příčiny do 90 dnů po operaci, a komplikace související s operačním výkonem při hospitalizaci. Ukazatel porovnává na základě administrativních dat zdravotních pojišťoven mortalitu pacientů v definovaném časovém intervalu, u kterých byl proveden resekční výkon na pankreatu pro všechny definované diagnózy umožňující provést výkon plánovaně.

V rámci měření ukazatel sleduje kromě otevřených a laparoskopických operací dále v kontextu případy s výkony pro malignitu, poměřuje počet případů s provedenou totální pankreatoduodenektomií, parciální pankreatoduodenektomií, jejich kombinace a porovnává zastoupení těchto operačních řešení na jednotlivých pracovištích. Ukazatel měří kontextově rovněž výskyt definovaných komplikací (chirurgických vs. ostatních).

Hodnocené resekční výkony nejsou indikovány pouze z důvodu karcinomu pankreatu; indikace pro tyto výkony jsou nadefinovány šířeji.

V případě karcinomu pankreatu lze výsledek péče v definovaném intervalu přičíst kvalitě perioperační péče. Stádium nádoru T1-2, které je indikací k elektivnímu resekčnímu výkonu, není příčinou úmrtí do 90 dní od operace, resp. je příčinou velmi marginálně a není pro účely tohoto ukazatele signifikantní. Vzhledem k tomu, že aktuálně nelze propojit data Národního onkologického registru, který tyto informace eviduje, s anonymizovanými daty ZP nelze v této verzi ukazatele sledovat stadium ani grading tumoru.

Tento ukazatel kvality poskytnutých zdravotních služeb byl navržen Výborem České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Za hospitalizační případ je považována souvislá doba hospitalizace na lůžku akutní péče u jednoho poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na odbornost pracoviště. Hospitalizační případy jsou upřesněny následujícími definičními prvky:

Hlavní diagnóza (HDG): do výběru jsou zahrnuty všechny kódy MKN 10 na pozici HDG.

Výkony:
I. Primární resekční:

Otevřené i laparoskopické resekční výkony:

• 51321 LEVOSTRANNÁ PANKREATEKTOMIE SE SPLENEKTOMIÍ
• 51323 HEMIPANKREATODUODENEKTOMIE (WHIPPLE)
• 51327 TOTÁLNÍ PANKREATODUODENEKTOMIE
• 91795 (DRG) CENTRÁLNÍ RESEKCE PANKREATU
• 91979 (DRG) ROBOTICKY ASISTOVANÁ LEVOSTRANNÁ PANKREATEKTOMIE
• 90881 (DRG) SPLENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY pouze s HDG C25.1 a/nebo C25.2

Vedlejší diagnóza: (VDG) pro komplikace (pro účel tohoto ukazatele je rozdělena do 2 skupin):

a) Chirurgické komplikace:

• T81* Komplikace výkonů nezařazené jinde
• K65* peritonitida
• K66* hemoperitoneum
• K56* ileus
• K63.2 Píštěl střeva

b) Ostatní komplikace:

• A40* Streptokoková sepse
• A41.4 Sepse způsobená anaeroby
• A41* Jiná sepse
• U04.9 Syndrom akutního respiračního selhání [SARS] NS
• J95.2 Akutní plicní nedostatečnost po mimohrudní operaci
• J96.0 Akutní respirační selhání
• J96.9 Respirační selhání NS
• R65* Syndrom systémové zánětlivé odpovědi
• J96.9 Respirační selhání NS
• R65* Syndrom systémové zánětlivé odpovědi

II. Sekundární výkony pro komlpikace (pro účel tohoto ukazatele se jedná o definované komplikace vyžadující chirurgickou intervenci):

• 89325 PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ
• 51327 TOTÁLNÍ PANKREATODUODENEKTOMIE (VÝSKYT V HOSPITALIZACI SOUČASNĚ S PRIMÁRNÍM VÝKONEM)
• 51392 RELAPAROTOMIE PRO POOERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS
• 51396 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVÁŽÍ
• 51850 PŘEVAZ RÁNY METODOU KONTROLOVANÉHO PODTLAKU
• 51349 OTEVŘENÁ DRENÁŽ ABSCESU
• 51396 PUNKCE A DRENÁŽ (+/- LAVÁŽ) DB
• 89325 PUNKČNÍ DRENÁŽ RADIOLOGEM
• 07572 /DRG/ DRUHÁ A DALŠÍ POOPERAČNÍ REVIZE PRO KRVÁCENÍ, INFEKCI NEBO JINOU KOMPLIKACI V CHIRURGICKÉ RÁNĚ V KARDIOVASKULÁRNÍ CHIRURGII
• 90840 /DRG/ REVIZE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ
• 90816 /DRG/ DRENÁŽ ABSCESU

Podmínkou je vykázání výkonu při téže hospitalizaci, jako byl vykázán nosný resekční výkon na pankreatu.

III. Úmrtí při hospitalizaci (pro účel sledování hospitalizační úmrtnosti)
Kód ukončení hospitalizace dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů:

• 7 Pacient zemřel – vystaven poukaz na pitvu
• 8 Pacient zemřel – nevystaven poukaz na pitvu

Exlusion kritéria (výluky):

• K85* akutní pankreatitida na pozici vedlejší i hlavní diagnóza.
• Posledních 90 dní sledovaného období z důvodu dostupnosti dat o mortalitě
• Recidivy jsou vyloučeny; každému pacientovi je započtena pouze první hospitalizace

TECHNICKÉ INFORMACE K UKAZATELI 

VYTVOŘENÍ / REVIZE / AKTUALIZACE UKAZATELE

Ukazatel byl vytvořen a aktualizován odborným panelem v období 11/2020–06/2021.

Odborný panel byl složený ze zástupců:

• KZP (Kancelář zdravotního pojištění) – reprezentuje odborné stanovisko z hlediska obecné teorie měření kvality zdravotní péče
• Plátců zdravotního pojištění – reprezentují stanovisko plátců
• Klinických expertů – zastupují odbornou společnost ČCHS ČLS JEP a reprezentují odborné stanovisko daného klinického oboru.

ZÁVĚR ODBORNÉHO PANELU ZE DNE 24.6.2021

¹ Doporučení k užívání nutně neznamená, že je možné daný ukazatel užívat bez dalšího omezení či podmínek (např. nutnost používat ukazatel s dalšími údaji či ukazateli)
² Objemové výstupy jednotlivých poskytovatelů je možné zveřejnit.

POŽADAVKY NA UKAZATEL KVALITY

Důležitost: Chirurgie pankreatu představuje jednu z úzce specializovaných oblastí, kde výsledek závisí na erudici operatéra, související specializované perioperační péči zajištěné na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením včetně pracovišť komplementu.

Vědecká správnost: Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě expertního názoru členů odborného panelu.

Proveditelnost: Ukazatel je dobře měřitelný, data a číselníky jsou spolehlivě vykazované v celonárodně ustálené metodice a datovém rozhraní. Plánované výkony jsou pro účel tohoto výsledkového ukazatele identifikovány z administrativních dat výkonem u poskytovatelů, u kterých byl proveden plánovaný resekční výkon na pankreatu. Dle popsaných podmínek ukazatel měří výskyt definovaných komplikací a současně i mortalitu kódem výkonu, a/nebo kódem vedlejší diagnózy v intervalu 90 dnů od primárního přijetí.

Užitečnost: Sledování hodnot tohoto ukazatele vypovídá odráží erudici pracovišť i pracovních týmů, a tím i předpoklad kvality operační i pooperační péče. Ukazatel byl vyhodnocen jako dostatečně validní pro doporučené formy používání, a to na základě literárních zdrojů a na základě expertního názoru členů odborného panelu. Ukazatel sleduje více faktorů a dobře naplňuje požadavek na posouzení erudice a zkušenosti pracoviště s prováděním těchto výkonů.

DATOVÝ ZDROJ

K – dávky

TYP UKAZATELE KVALITY DLE DONABEDIANA

Výsledkový ukazatel

NAVRHOVANÁ PERIODA MĚŘENÍ UKAZATELE

Období 01/2018 až 09/2022 s průběžnou aktualizací o další roky

STANDARDIZACE (ADJUSTACE) 

K adjustaci jsou použity pouze ověřené signifikantní prvky, mezi které patří věk a pohlaví pacienta.

Dále byly v rámci standardizace posuzovány následující faktory:

• Hypertenzní nemoc v OA léčená – LP s ATC léčiva C02* na dokladu recept do 1 roku před operací
• E10-E14* Diabetes mellitus
• Užívání antikoagulancií v osobní anamnéze – identifikace LP z ATC B01* na dokladu recept 1 rok před měřením
• Přítomnost léčené malignity v OA – ATC „L* “ vykázáno jako ZULP na dokladu 03 a/nebo doklad 01,02,06 s vykázanými výkony klinického
  vyšetření odbornosti 4*3 43021, 43022, 43023. Sledován výskyt v intervalu 6 měsíců před hospitalizací od začátku neoadjuvantní terapeutické série.

Vliv přítomnosti léčené hypertenze, užívání antikoagulancií, diabetu a jiné léčené malignity v osobní anamnéze byl při tvorbě ukazatele posouzen, ovšem ze statistického hlediska se neprokázal jako relevantní pro měřený výsledek.

V adjustaci nebylo možné zohlednit morbiditu pacientů (kvůli rozdílné míře přesnosti vykazovaní vedlejších diagnóz mezi jednotlivými poskytovateli). Z tohoto důvodu byla při srovnání použita také metoda stratifikace výsledků podle typu pracoviště dle níže definovaného rozdělení.

OBJEKT, KE KTERÉMU SE MĚŘENÍ VZTAHUJE 

Sledovány jsou všechny nemocnice, kde se vyskytl alespoň jeden z výše uvedených výkonů. Seznam zařízení se bude shodovat se seznamem pro objemový ukazatel OUK_CHI_004_19.

Rozdělení nemocnic dle velikosti:

• Více než 30 případů za rok (>30)
• Více než 16 případů až 30 případů za rok včetně (>16; ≤30)
• Více než 5 případů až 16 případů za rok včetně (>5; ≤16)
• Méně než 5 případů za rok (≤5)

Překladem se rozumí přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb, který je vymezen rozdílným, identifikačním číslem zařízení (IČZ). Překlad pacienta je definován kódem 5 dle Metodiky VZP (pacient přeložen do ústavní péče) na akutní lůžko jiného poskytovatele zdravotních služeb (PZS). Výsledek (mortalita) bude vždy přiřazen pracovišti, které provedlo primární resekční výkon. Překlady v rámci zařízení (IČZ) jsou mimo rámec sledování a nejsou u tohoto ukazatele sledovány ani kontextově.

VÝPOČETNÍ VZOREC / METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ UKAZATELE 

Výstupem tohoto výsledkového ukazatele jsou hrubé a standardizované mortality a další kontextové výstupy pro všechna chirurgická pracoviště, která ve sledovaném období provedla aspoň jeden elektivní resekční výkon na pankreatu včetně 95% intervalů spolehlivosti vyjadřujících statistickou míru nejistoty při odhadu standardizované mortality daného poskytovatele zdravotních služeb.

VYMEZENÍ POJMŮ POTŘEBNÝCH PRO VÝPOČET STANDARDIZOVANÉ MORTALITY

Referenční národní mortalita – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným resekčním výkonem na pankreatu zemřelých v ČR do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) / vůči počtu všech pacientů s definovaným výkonem na pankreatu v ČR.

Hrubá mortalita poskytovatele zdravotních služeb (PZS) – jedná se o podíl počtu pacientů s definovaným resekčním výkonem na pankreatu zemřelých do 90 dnů od přijetí za sledované časové období (např. 1 rok) vůči počtu všech pacientů daného poskytovatele s definovaným výkonem a dg za sledované časové období (např. 1 rok).

Standardizovaná mortalita PZS – jedná se o hrubou mortalitu standardizovanou (adjustovanou) na příslušné adjustační faktory pomocí modelu logistické regrese vytvořeného na datech všech PZS v ČR. Důvodem adjustace je umožnění srovnání mezi pracovišti i v případě nerovnoměrně rozložené skladby pacientů.

Znázornění a interpretace výsledků ukazatele

Zařízení, která budou mít celý interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu nad hodnotou národní referenční mortality, budou v grafu označena červený semaforem a budou zasluhovat bližší rozbor na základě dalších kontextových tabulek. Naopak pracoviště, která budou mít celý interval spolehlivosti standardizované mortality pod hodnotou národní referenční mortality, budou označena zeleným semaforem a mohou sloužit jako příklad ke sledování příčin úspěšné péče. Pracoviště, u kterých se bude interval spolehlivosti standardizované mortality překrývat s hodnotou národní referenční mortality, budou mít oranžový semafor – u těchto zařízení nebude statisticky možné posoudit, zda jsou spíše lepší nebo horší. Obdobným způsobem jsou výsledkové ukazatele znázorňovány ve většině zemí s vyspělou agendou měření kvality.

Metodika výpočtu standardizované mortality R_h

Aby hodnota výsledkového ukazatele opravdu odpovídala kvalitě daného poskytovatele, musíme ukazatel očistit od případného nežádoucího vlivu jiné skladby pacientů mezi poskytovateli. Tento proces se nazývá standardizace (adjustace) a jeho výsledkem jsou hodnoty ukazatelů, který by daný poskytovatel dosahoval, pokud by skladba jeho pacientů odpovídala skladbě pacientů v referenční populaci. Referenční populaci zpravidla tvoří všechny zkoumané případy všech zkoumaných nemocnic. Po standardizaci ukazatel tedy vyjadřuje, jak by srovnávaná zařízení byla úspěšná, kdyby léčila všechna úplně stejné pacienty, což je důležité. Popis metodiky jsme pro české prostředí převzali z americké agentury pro měření kvality AHRQ (publikace Quality indicators empirical methods, původní autor Stanford University, 2014).

Standardizovaná mortalita Rh v % je definována následujícím vzorcem:

Pozorovaná míra úmrtnosti O_h v čitateli vzorce vyjadřuje poměr opravdového počtu pacientů dané nemocnice, kteří zemřeli po výkonu na pankreatu, k celkovému počtu pacientů dané nemocnice, kteří byli léčeni s definovanou hlavní diagnózou. Proměnná y_j nabývá hodnoty 1, pokud úmrtí opravdu nastalo a 0 pokud nenastalo. Proměnná n_h vyjadřuje počet pacientů léčených v dané nemocnici.

Očekávaná míra úmrtnosti E_h ve jmenovateli vzorce vyjadřuje, jakou pozorovanou míru úmrtnosti očekáváme při daných charakteristikách pacientů dané nemocnice. Proměnná ŷ_j vyjadřuje vypočítanou pravděpodobnost, že u pacienta j se svými danými charakteristikami úmrtí nastane. Tato pravděpodobnost je pro každého pacienta na základě jeho charakteristik vypočítána na základě modelu logistické regrese. Model je vytvořen z dat všech sledovaných zařízení a po vytvoření umí pro každého pacienta předpovědět na základě jeho charakteristik pravděpodobnost jeho úmrtí. Součet těchto očekávaných pravděpodobností úmrtí pacientů z daného zařízení vydělený počtem pacientů n_h léčených s definovanou dg v daném zařízení určuje očekávanou míru úmrtnosti E_h.

Finálně získáme standardizovanou míru úmrtnosti vynásobením podílu pozorované míry úmrtnosti O_h a očekávané míry úmrtnosti E_h (na základě modelu) s referenční národní mortalitou α.

METODIKA TVORBY LOGISTICKÉHO REGRESNÍHO MODELU PRO ODHAD OČEKÁVANÉ MÍRY ÚMRTNOSTI E_h

Tvorba modelu zažíná určením standardizačních rizikových faktorů (tzv. adjustační faktory), které by mohly ovlivnit výsledek srovnání, a ve kterých se zařízení liší. Pokud není předpokládán vliv faktoru na výsledek nebo je jeho rozložení mezi zařízeními homogenní, není třeba tento faktor do standardizace zařazovat.

Jedná se o vícerozměrný statistický model, kde vysvětlovanou proměnnou y je nějaká binární proměnná s hodnotami 0 a 1 (např. úmrtnost) a vysvětlujícími proměnnými x_i jsou jednotlivé potenciální vstupní rizikové faktory. Výstupem logistické regrese je rovnice pro odhad pravděpodobnosti např. úmrtnosti pro konkrétní kombinaci rizikových faktorů daného pacienta. Tvar rovnice je následující:

Za x₁,…, x_n dosadíme hodnoty jednotlivých proměnných pro konkrétního pacienta. Koeficienty β₁, …, β_n jsou koeficienty modelu.

Pro výpočet jsou použita administrativní data zdravotních pojišťoven pouze těch pacientů, u nichž jsou dostupné všechny následující údaje:

• Datum přijetí k hospitalizaci
• IČZ (identifikační číslo zařízení)
• Věk pacienta
• Pohlaví pacienta
• Hlavní diagnóza /HDG/ dle definice
• Vedlejší diagnózy /VDG/ dle MKN 10
• Příznak úmrtí dle kódu ukončení hospitalizace nebo dle registru pojištěnců

METODIKA VÝPOČTU 95% INTERVALU SPOLEHLIVOSTI PRO STANDARDIZOVANOU MORTALITU DANÉHO ZAŘÍZENÍ

95% interval spolehlivosti pro standardizovanou mortalitu daného zařízení je vypočítán podle vzorce:

Interval spolehlivosti 95% = , kde

DOPORUČENÉ ROZMEZÍ 

Expertní panel se shodl, že tento výsledkový ukazatel potvrzuje doporučení ze předchozí objemového ukazatele OUK_CHI_004_19 a dobře na něj svými výstupy navazuje. Při interpretaci výsledků je třeba se orientovat podle referenčních hodnot mortality pro celou ČR a současně podle kontextových údajů tohoto výsledkového ukazatele. Podrobně je tato interpretace uvedena v abstraktu výše.

Zařízení, která mají celý interval spolehlivosti nad hodnotou průměrného výsledku (v tomto případě populační mortality či pooperačních komplikací), jsou doporučena k dalšímu sledování. Naopak zařízení, která mají celý interval pod hodnotou průměrného populačního výsledku, mohou sloužit jako příklad dobré praxe v daném oboru. Ostatní zařízení nelze z hlediska standardizovaného výsledku statisticky posoudit. Tento výsledkový ukazatel vnímáme stejně jako v anglickém NHS jako tzv. „Smoke indikátor“. Nejde tedy o žebříčky výsledků jednotlivých zařízení, ale o případné upozornění na možný „doutnající“ problém v některém centru, který bude zasluhovat případný podrobnější pohled.

DOPORUČENÍ Z HLEDISKA DALŠÍHO VÝVOJE NEBO DOPLNĚNÍ UKAZATELE 

Z pohledu sledování onkologického stadia nádoru mohou být k výkonu přijati pacienti ve stádiu dle TNM klasifikace T1-T4. Ukazatel tedy aktuálně nesleduje stadium ani grading tumoru. V dalším rozvoji ukazatele od roku 2020 bude možné sledovat stádium tumoru prostřednictvím CZ_DRG markerů z administrativních dat zdravotních pojišťoven v případě, že jejich vykazování PZS bude dostatečně kvalitní.

NEJČASTĚJŠÍ OTÁZKY K DISKUSI 

Řešení problému velkoobjemovými chirurgy:
Častým argumentem proti centralizaci specializovaných výkonů je skutečnost, že místo objemu výkonů na zařízení (tzv „hospital volume“) by se měl posuzovat zejména počet výkonů na chirurga (tzv „surgery volume“). Tedy, že velkoobjemový chirurg může dělat stejný výkon ve více zařízeních. Toto však z českých administrativních dat není možné zjistit. Studie potvrzující vysokou korelaci mezi kvantitou a kvalitou popisují však velice podrobně nejen důležitost erudice daného chirurga, ale zejména celého týmu nemocnice při vzniku následných komplikací po samotném výkonu, kdy už samotný velkoobjemový chirurg není přítomen.

Nevýznamnost ukazatele z důvodu infaustního stavu pacientů směřovaných k resekci pankreatu:
Ukazatel 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu v sobě odráží zejména kvalitu provedení samotné operace, ale také kvalitu následné péče celého týmu. Neodráží dlouhodobé přežití pacientů. Pacienti po resekci karcinomu pankreatu dnes běžně žijí i několik let, přičemž každý den je pro ně cenný. Argument nedůležitosti tohoto ukazatele z důvodu častého infaustního stavu většiny pacientů tedy není jednoznačný. Kromě resekčních výkonů z důvodu malignity jsou v definici také navíc výkony pro nemaligní onemocnění pankreatu.

Nemožnost srovnání pracovišť z důvodu jiné skladby pacientů indikovaných k resekci pankreatu:
Možnost srovnání pracovišť i při případné rozdílné skladbě pacientů je zajištěna principem stratifikace pracovišť a principem standardizace dat. Na základě principu stratifikace jsou v rámci ukazatele srovnávána vždy pouze pracoviště podobné velikosti. Na základě principu standardizace jsou prostřednictvím modelu logistické regrese výsledky srovnání spravedlivě standardizovány (adjustovány) na věk pacientů, jejich pohlaví, ale také na důležité komorbidity. Pokud má tedy některé zařízení v datech vyšší věk pacientů nebo třeba častější výskyt důležitých komorbidit, výsledek toto spravedlivě reflektuje, přestože se tato velká rozdílnost pacientů mezi pracovišti v datech nepotvrdila. V případě ukazatele 90denní standardizované mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu je také u každého pracoviště uveden procentní podíl pacientů s diagnózou C* případně C25*, který umožní pro každé pracoviště posoudit poměr maligních a nemaligních výkonů na pankreatu a usnadní úvahy, zda poměrně významné rozdíly mezi pracovišti jsou způsobeny pouze jinou skladbou pacientů, nebo je rozdíly možno zlepšit hledáním rozdílů mezi pracovišti s horšími a lepšími hodnotami uvedeného ukazatele.

REŠERŠE 

[1] NQF: Quality Positioning System ™ (qualityforum.org)
Pancreatic Resection Mortality Rate (IQI 9)

[2] NQF: Quality Positioning System ™ (qualityforum.org)
Pancreatic Resection Volume (IQI 2)

[3] Initiative Qualitätsmedizin: IQM (initiative-qualitaetsmedizin.de)
Eingriffe am Pankreas gesamt (Alter >19, ohne Transplantation), Anteil Todesfälle)

[4] Initiative Qualitätsmedizin: IQM (initiative-qualitaetsmedizin.de)
Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas – Mindestmenge pro Krankenhaus

[5] Bundesamt für Gesundheit BAG (admin.ch)
E.7 Operace pankreatu (Operationen am Pankreas)

VÝSLEDKY MĚŘENÍ